Приложение N 4 к Инструкции о порядке
оформления и выдачи служебных удостоверений работникам уголовно-исполнительной системы и федеральным государственным гражданским служащим ФСИН России и образца защитной голографической марки к служебным удостоверениям ФСИН России

                                                     УТВЕРЖДАЮ
                                       Начальник __________________________
                                                  (учреждения, органа УИС)
                                       ____________________________________
                                        (специальное звание (классный чин))
                                       _____________________________ Ф.И.О.
                                       "__" _________________ 200_ г.

АКТ N __ на уничтожение служебных удостоверений учреждения, органа ФСИН России от "__" _______ 200_ г.

В соответствии с Инструкцией о порядке оформления и выдачи служебных удостоверений работникам УИС и федеральным государственным гражданским служащим ФСИН России комиссия в составе: председателя - должность, специальное звание (классный чин), Ф.И.О., члены комиссии: должность, специальное звание (классный чин), Ф.И.О., должность, специальное звание (классный чин), Ф.И.О., должность, специальное звание (классный чин), Ф.И.О., составила настоящий акт в том, что уничтожены путем сожжения служебные удостоверения следующих серий:
серия ______ - _____ шт.,
серия ______ - _____ шт.,
возвращенных в связи с заменой, изменением в служебном положении, присвоением специальных званий (классных чинов), увольнением из уголовно-исполнительной системы и испорченных при оформлении.
Приложение: списки номеров удостоверений на ___ л.

    Председатель комиссии:
___________________________________ ___________ ____________
(специальное звание (классный чин))   (подпись)   (Ф.И.О.)
    Члены комиссии:
___________________________________ ___________ ____________
(специальное звание (классный чин))   (подпись)   (Ф.И.О.)
___________________________________ ___________ ____________
(специальное звание (классный чин))   (подпись)   (Ф.И.О.)
___________________________________ ___________ ____________
(специальное звание (классный чин))   (подпись)   (Ф.И.О.)
Источник: Приказ ФСИН России от 17.04.2008 N 284 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)