Приложение N 8 к п. 36
Положения о проведении государственного технического осмотра транспортных средств, зарегистрированных военной автомобильной инспекцией (автомобильными службами) Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

                                                   РАЗРЕШАЮ УНИЧТОЖИТЬ
                                              -----------------------------
                                               (Директор ДТВ (начальник
                                                  регионального центра))
                                              _____________________________
                                              М.П.
                                              "__" ________________ 20__ г.
                             Акт N ____________
Комиссия в составе: _______________________________________________________
                                     (воинские звания,
__________________________________________________________________________,
            инициалы, фамилии председателя и членов комиссии)
действуя на основании приказа начальника ___________ от "__" ______ 20__ г.
N _________________, произвела отбор бланков печатной специальной продукции
для   уничтожения   как   не  представляющих научной, исторической ценности
и практической надобности:
┌───┬────────────┬───────┬──────┬───┬──────────┬────────────────┬─────────┐
│ N │Наименование│Единица│Код   │Се-│ Цифровой │   Количество   │Основание│
│п/п│специальной │измере-│регио-│рия│ диапазон │                │к уничто-│
│   │ продукции  │ния    │на    │   ├────┬─────┼────────┬───────┤жению    │
│   │            │       │      │   │ с  │ по  │по учету│факти- │         │
│   │            │       │      │   │    │     │        │чески  │         │
├───┼────────────┼───────┼──────┼───┼────┼─────┼────────┼───────┼─────────┤
│ 1 │     2      │   3   │  4   │ 5 │ 6  │  7  │   8    │   9   │    10   │
├───┼────────────┼───────┼──────┼───┼────┼─────┼────────┼───────┼─────────┤
│   │            │       │      │   │    │     │        │       │         │
├───┼────────────┼───────┼──────┼───┼────┼─────┼────────┼───────┼─────────┤
│   │            │       │      │   │    │     │        │       │         │
├───┼────────────┼───────┼──────┼───┼────┼─────┼────────┼───────┼─────────┤
│   │            │       │      │   │    │     │        │       │         │
└───┴────────────┴───────┴──────┴───┴────┴─────┴────────┴───────┴─────────┘
    Всего подлежит уничтожению _________________________ наименований.
                                 (количество прописью)
    Записи акта с учетными данными сверены.
    После утверждения акта перечисленные бланки сверили с записями в акте и
полностью уничтожили путем ________________________________________________
                                     (указать способ уничтожения)
___________________________________________________________________________
Уничтоженные бланки в книгах учета списаны.
  Председатель комиссии _________________   ___________________________
                            (подпись)        (инициал имени, фамилия)
    Члены комиссии:     _________________   ___________________________
                            (подпись)        (инициал имени, фамилия)
    "__" ___________ 20__ г.

Источник: Приказ МЧС России от 30.06.2008 N 354 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)