Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                              ┌────────┐                ┌────────┐
Форма ВЛС-1       Код по ОКУД │        │    Код по ОКПО │        │
                              └────────┘                └────────┘
АКТ о включении сведений в индивидуальные лицевые счета
застрахованных лиц
Реквизиты страхователя, представлявшего документы:
Регистрационный номер ПФР __________________________
ИНН ________________          КПП ________________________
Наименование организации (краткое) _______________________________
Дата формирования __________________
Тип Акта ___________________________     Расчетный период ____ год
        Сведения об уплате страховых взносов по отчетному
                       (расчетному) периоду


На страховую часть трудовой пенсии (руб., коп.)
На накопительную часть трудовой пенсии (руб., коп.)
По дополнительному тарифу (руб., коп.)
Коэффициент уплаты страховых взносов



Включено в ИЛС по отчетному периоду




    Сведения об уплате страховых взносов за предыдущие периоды
                  в отчетном (расчетном) периоде


На страховую часть трудовой пенсии (руб., коп)
На накопительную часть трудовой пенсии (руб., коп.)
По дополнительному тарифу (руб., коп.)
Год



Прирост коэффициента уплаты страховых взносов



Включено дополнительно в ИЛС по периоду




Примечания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Исполнитель                   Подпись       Расшифровка подписи
Наименование должности        Подпись       Расшифровка подписи
руководителя
Дата                        М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)