Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                              ┌────────┐                ┌────────┐
Форма ВЛС-1       Код по ОКУД │        │    Код по ОКПО │        │
                              └────────┘                └────────┘
АКТ о включении сведений в индивидуальные лицевые счета
застрахованных лиц
Реквизиты страхователя, представлявшего документы:
                          060-001-123487
Регистрационный номер ПФР ----------------------------
    123 450 001 234
ИНН ---------------           КПП ________________________
                                   УПРАВЛЕНИЕ N 11 ПО Г. МОСКВЕ И
Наименование организации (краткое) -------------------------------
                                   МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                   ------------------
                  13 мая 2005 года
Дата формирования --------------------
         ПОПОЛНЯЮЩИЙ                         2004: сведения за год
Тип Акта -----------        Расчетный период ---------------------
        Сведения об уплате страховых взносов по отчетному
                        расчетному периоду


На страховую часть трудовой пенсии (руб., коп.)
На накопительную часть трудовой пенсии (руб., коп.)
По дополнительному тарифу (руб., коп.)
Коэффициент уплаты страховых взносов
1,00000
0,12119
0,00000
Включено в ИЛС По отчетному периоду
61006,09
2537,52
0,00

    Сведения об уплате страховых взносов за предыдущие периоды
                   в отчетном расчетном периоде


На страховую часть трудовой пенсии (руб., коп.)
На накопительную часть трудовой пенсии (руб., коп.)
По дополнительному тарифу (руб., коп.)
Год - 2003



Прирост коэффициента уплаты страховых взносов
0,09828
0,09087
0,00000
Включено дополнительно в ИЛС по периоду
7249,10
1771,42
0,00

Примечания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Исполнитель                    Подпись         Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ             Толубеева       Толубеева К.М.
Наименование должности
руководителя                   Подпись         Расшифровка подписи
НАЧАЛЬНИК УПРАВЛЕНИЯ           Петрова         Петрова С.В.
Дата 15 мая 2005 года          М.П.
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)