Приложение 3 к Положению Банка России
от 9 ноября 2005 г. N 279-П "О временной администрации по управлению кредитной организацией"

                              АКТ
           О ВОСПРЕПЯТСТВОВАНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ФУНКЦИЙ
             ВРЕМЕННОЙ АДМИНИСТРАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ
__________________________________________________________________
 (полное фирменное наименование кредитной организации, основной
    государственный регистрационный номер кредитной организации,
          регистрационный номер кредитной организации) <*>
N ______                              от "__" ____________ 200_ г.
    Настоящий акт составлен _____ (дата, время, место составления)
по    факту  воспрепятствования  осуществлению  функций  временной
администрации по управлению __________________ (полное официальное
наименование кредитной организации),    действующей  на  основании
Приказа Банка России от "__" ________ 200__ г. N ____, должностным
лицом кредитной организации (филиала кредитной организации) ______
(Ф.И.О., должность,   полное  официальное  наименование  кредитной
организации (полное наименование филиала кредитной   организации),
место   нахождения   кредитной   организации   (филиала  кредитной
организации) (иным лицом) _______________ (в случае  осуществления
воспрепятствования лицами, действующими по поручению     кредитной
организации,  указывается  имеющаяся  информация,      позволяющая
определить субъекта нарушения) при ______________________ (указать
обстоятельства, при которых произошло правонарушение:       доступ
в здание,       получение документов, отчетности, передача печати,
лицензии, согласование сделки и т.п.), выразившееся ______________
(указать действие (бездействие), являющееся нарушением ___________
(указать на  наименования  нормативных  правовых  актов  и  номера
статей (пунктов), которые были нарушены).
    Объяснения должностного лица  кредитной   организации (филиала
кредитной организации) (иного лица):
__________________________________________________________________
    Иные сведения:
__________________________________________________________________
    С актом ознакомлен   _____________________________ ___________
                          (подпись должностного лица,    (Ф.И.О.)
                             кредитной организации
                              (филиала кредитной
                           организации) (иного лица)
    От подписания акта
    отказался            _____________________________ ___________
                                (подпись лица,          (Ф.И.О.)
                               составившего акт)
    Настоящий      акт       составлен      в         присутствии:
__________________________________________________________________
 (указываются Ф.И.О. членов временной администрации и (или) иных
             лиц, присутствующих при его составлении)
Копию настоящего акта получил (отказался)
"__" _____________ 200_ г. ___________________________ ___________
                           (подпись должностного лица    (Ф.И.О.)
                             кредитной организации
                              (филиала кредитной
                           организации) (иного лица),
                                 подпись лица,
                               составившего акт)
Руководитель (представитель)
временной администрации          __________________  _____________
                                      (подпись)         (Ф.И.О.)

--------------------------------
<*> Указываются основной государственный регистрационный номер кредитной организации по данным единого государственного реестра юридических лиц, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный кредитной организации Банком России и содержащийся в Книге государственной регистрации кредитных организаций.

Источник: Положение Банка России от 09.11.2005 N 279-П (с изменениями и дополнениями на 2013 год)