Приложение N 18 к Приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. N 698н

Форма 13

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
                                    Акт
            о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа
             контроля за уплатой страховых взносов, проводящих
             выездную проверку, на территорию или в помещение
                       плательщика страховых взносов
от ____________________                                      N ____________
          (дата)
    Мною, _________________________________________________________________
          (должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой
                страховых взносов - руководителя проверяющей группы)
__________________________________________________________________________,
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
в соответствии с частью 2 статьи 36  Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N  212-ФЗ  "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
Фонд   социального   страхования  Российской  Федерации,  Федеральный  фонд
обязательного  медицинского страхования" составлен настоящий акт о том, что
должностным  лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим
выездную проверку правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты
(перечисления) страховых взносов плательщиков страховых взносов ___________
___________________________________________________________________________
              (полное и сокращенное наименование организации
__________________________________________________________________________,
  (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
                             физического лица)
регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов
(код подчиненности)                   ____________________________________,
ИНН                                   ____________________________________,
КПП                                   ____________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                      ____________________________________,
назначенную на основании решения о проведении выездной проверки ___________
___________________________________________________________________________
    (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
                       за уплатой страховых взносов)
_________________________       от ______________________ N ______________,
        (Ф.И.О.)                           (дата)
воспрепятствован доступ __________________________________________________,
                              (в помещение организации (обособленного
                         подразделения), индивидуального предпринимателя,
                               физического лица или на их территорию)
находящееся (располагающееся) по адресу: __________________________________
                                          (адрес организации (обособленного
                                           подразделения), индивидуального
                                         предпринимателя, физического лица,
                                           иные сведения, идентифицирующие
                                            их территорию или помещение)
Подпись должностного лица
органа контроля за уплатой
страховых взносов,
проводившего проверку                             _____________ ___________
                                                    (подпись)     (Ф.И.О.)
Подпись руководителя организации
(обособленного подразделения)
с указанием должности или
индивидуального предпринимателя,
физического лица
(их уполномоченного представителя) ______________ _____________ ___________
                                    (должность)     (подпись)     (Ф.И.О.)
______________________________ от подписания настоящего акта отказался <*>.
    (Ф.И.О. руководителя
 организации (обособленного
  подразделения) или Ф.И.О.
       индивидуального
предпринимателя, физического
    лица (уполномоченного
      представителя))
_________________________________________________ ____________ ____________
(должность лица (руководителя проверяющей группы)   (подпись)    (Ф.И.О.)
  органа контроля за уплатой страховых взносов)
    Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц, проводящих
выездную  проверку,  на  территорию  или  в помещение плательщика страховых
взносов получил.
___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                     (уполномоченного представителя))
___________________ __________________
      (подпись)           (дата)

--------------------------------
<*> Запись делается в случае отказа проверяемого плательщика страховых взносов подписать настоящий акт.
Источник: Приказ Минтруда России от 27.11.2013 N 698н