┌─────────────────┐
                                               │       Код       │
                                               ├─────────────────┤
                                 Форма по ОКУД │     0330103     │
           ООО "Компания А"                    ├─────────────────┤
-------------------------------------- по ОКПО │    540645312    │
      организация, номер телефона              ├─────────────────┤
              (495) 113-42-15                  │                 │
------------------------------------------ ИНН │    7718120115   │
             Магазин "Краски"                  ├─────────────────┤
------------------------------------------     │                 │
        структурное подразделение              ├─────────────────┤
                      Вид деятельности по ОКДП │ 52.42.1 (ОКВЭД) │
Контрольно-  ОКА-102К          ┌───────────────┼─────────────────┤
кассовая ---------------  номер│производителя  │     00629210    │
машина    модель (класс,       ├───────────────┼─────────────────┤
           тип, марка)         │регистрационный│      25765      │
                               └───────────────┼─────────────────┤
                     1С:Предприятие            │                 │
Прикладная программа ------------------------- │                 │
                           наименование        ├─────────────────┤
                                        Кассир │  Е.К. Степанова │
                                               ├─────────────────┤
                                  Вид операции │                 │
                                               └─────────────────┘
               ┌─────────┬───────────┐          УТВЕРЖДАЮ
               │  Номер  │    Дата   │         Руководитель
               │документа│составления│           директор
               ├─────────┼───────────┤      -----------------
           АКТ │    8    │ 28.08.2014│          должность
               └─────────┴───────────┘ Белов       А.П. Белов
                                      ------- -------------------
                                       подпись расшифровка подписи
                                       28      августа    2014
        О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ           "--" -------------- ---- г.
     СУММ ПОКУПАТЕЛЯМ (КЛИЕНТАМ)
 ПО НЕИСПОЛЬЗОВАННЫМ КАССОВЫМ ЧЕКАМ
  (в том числе по ошибочно пробитым
           кассовым чекам)

Настоящий акт составлен комиссией, которая установила:

Номер по порядку
Наименование отдела, секции
Код бригады
Номер чека
Сумма чека, руб. коп.
Должность, фамилия, и., о. лица, разрешившего возврат денег по чеку
1
2
3
4
5
6
1
Отдел N 1
002
001546
1200,00
Заведующая магазином Персикова А.Т.
Итого
1200,00


Выдано покупателям  (клиентам)  по возвращенным ими кассовым чекам
                                                    Одна тысяча
(по ошибочно пробитым чекам) согласно акту на сумму --------------
                                                       прописью
двести-----------------------------------------      00
----------------------------------------------- руб. -------- коп.
На указанную сумму следует уменьшить выручку кассы.
Перечисленные возвращенные покупателями (клиентами) чеки (ошибочно
                                                         кассовый
пробитые чеки) погашены и прилагаются к акту. Приложение ---------
чек от 25.08.2014 N 001546
-----------------------------------------------------------------.
Члены комиссии:
                                        Персикова   А.Т. Персикова
Заведующий отделом (секцией)          ------------ ---------------
                                         подпись     расшифровка
                                                       подписи
                                       Гончаренко  О.И. Гончаренко
Старший кассир                        ------------ ---------------
                                         подпись     расшифровка
                                                       подписи
                                        Степанова   Е.К. Степанова
Кассир-операционист                   ------------ ---------------
                                         подпись     расшифровка
                                                       подписи
    Главный бухгалтер                     Зуева       М.П. Зуева
-------------------------             ------------ ---------------
       должность                         подпись     расшифровка
                                                       подписи
Источник: "Российский налоговый курьер", 2014, N 17