Приложение к Правилам МЧС РФ
от 21.04.2006 РД ССПБ-5

Форма 20 (рекомендуемая)

                  ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ "ХХХХХХ"
              адрес, тел., факс, Е-mail, WWW адрес.
                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                               Руководитель органа
                                                   по сертификации
                                                      "ХХХХХХХХХХ"
                                         __________________ И.О.Ф.
                                         _________________________
                                                   дата
                                         М.П.
                            АКТ ______
     о выделении к уничтожению дел с истекшим сроком хранения
┌───┬──────┬───────────┬─────────┬────────────────────┬──────────┐
│ N │Номер │   Дата    │  Срок   │ Соответствие листу │Примечание│
│п/п│доку- │поступления│хранения,│  внутренней описи  │          │
│   │мента │  в архив  │   лет   │(для дела заявителя)│          │
├───┼──────┼───────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┤
│ 1 │  2   │     3     │    4    │         5          │    6     │
├───┼──────┼───────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┤
└───┴──────┴───────────┴─────────┴────────────────────┴──────────┘
Всего дел _______________________________________________________.
                            цифрами и прописью
Составитель акта ____________ _____________________
                    подпись     инициалы и фамилия
Документы измельчены/сожжены в присутствии _______________________
           нужное подчеркнуть
__________  ______  _________
подпись     дата     фамилия
__________  ______  _________
подпись     дата     фамилия
Источник: Правила МЧС России от 21.04.2006 N РД ССПБ-5