Приложение 6 к Регламенту
Департамента имущества города Москвы

                                               УТВЕРЖДАЮ
          АКТ                          Заместитель руководителя
___________ N _____                 Департамента имущества города
О выделении к уничтожению                       Москвы
документов, не подлежащих            ________________ расшифровка
хранению                                 (подпись)      подписи
                                    ______________________________
                                               (дата)
    На  основании  номенклатуры  дел за ___________ год отобраны к
уничтожению   как   не   имеющие  научно-исторической  ценности  и
утратившие практическое значение документы, хранившиеся в ________
__________________________________________________________________
           (наименование структурного подразделения)
┌────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────────┬──────────┐
│N   │Заголовок │Крайние   │Количество │Срок хранения │Примечание│
│п/п │дела или  │даты      │дел (томов,│дела (тома,   │          │
│    │групповой │документов│частей)    │части) и      │          │
│    │заголовок │дел       │           │номера статей │          │
│    │дел       │          │           │по перечню    │          │
├────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│ 1  │    2     │     3    │     4     │      5       │     6    │
├────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│    │          │          │           │              │          │
├────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│    │          │          │           │              │          │
├────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│    │          │          │           │              │          │
└────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────────┴──────────┘
Начальник Управления
___________________________     (подпись)    (расшифровка подписи)
(наименование структурного
     подразделения)
___________________________     (подпись)    (расшифровка подписи)
(ответственный исполнитель)
Акт составил:
___________________________     (подпись)    (расшифровка подписи)
       (должность)
Документы в количестве _______________________________________ дел
                               (цифрами и прописью)
весом ______________________ кг сданы в __________________________
                                        (наименование организации)
на переработку по приемо-сдаточной накладной от __________________
N _________________________
Наименование должности
работника, сдавшего документы   (подпись)    (расшифровка подписи)
Изменения в учетные документы внесены
Наименование должности
работника архива (службы        (подпись)    (расшифровка подписи)
ДОУ), внесшего изменения в
учетные документы
Дата

Форма А4 (210 x 297 мм)
Источник: Распоряжение Департамента имущества г. Москвы от 05.04.2005 N 853-р (с изменениями и дополнениями на 2005 год)