Приложение 5 к Инструкции Банка России
от 4 декабря 2007 года N 131-И "О порядке выявления, временного хранения, гашения и уничтожения денежных знаков с радиоактивным загрязнением"

                                                        Экз. N ___
                              УТВЕРЖДАЮ
                              Руководитель учреждения Банка России
                              (кредитной организации)
                              Личная подпись     Инициалы, фамилия
                              Дата
                              АКТ N
     о выявлении денежных знаков с радиоактивным загрязнением
"__" _________ 200_ года
    Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________
__________________________________________________________________
  (фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)
о том, что в _____________________________________________________
                    (наименование учреждения Банка России,
                        кредитной организации и адрес)
выявлены денежные знаки с радиоактивным загрязнением на сумму ____
_________________________________________________________________,
                            (прописью)
в том числе:
┌───────────┬────────────┬──────┬─────────┬──────────────────────┐
│  Номинал  │Год образца │Кол-во│ Сумма в │Уровень радиоактивного│
│  банкнот  │банкнот (год│(шт.) │  руб.   │загрязнения (мощность │
│ (монеты), │  чеканки   │      │(иностр. │дозы гамма-излучения и│
│наименован.│  монеты)   │      │ валюте) │   плотность потока   │
│  валюты   │            │      │         │    бета-частиц),     │
│           │            │      │         │    мкЗв/ч (мкР/ч)    │
│           │            │      │         │   и част./см2мин.    │
├───────────┼────────────┼──────┼─────────┼──────────────────────┤
│           │            │      │         │                      │
├───────────┼────────────┼──────┼─────────┼──────────────────────┤
│           │            │      │         │                      │
└───────────┴────────────┴──────┴─────────┴──────────────────────┘
Вывод ____________________________________________________________
         (о необходимости гашения или уничтожения, возможности
        выпуска в обращение или организации временного хранения
             для проведения повторной экспертизы ценностей
                    с указанием срока ее проведения)
Председатель комиссии       Личная подпись       Инициалы, фамилия
Члены комиссии              Личная подпись       Инициалы, фамилия
                            Личная подпись       Инициалы, фамилия

Источник: Инструкция Банка России от 04.12.2007 N 131-И (с изменениями и дополнениями на 2012 год)