Приложение N 14 к Примерной инструкции
по делопроизводству в территориальной (районной, городской и иной) комиссии и избирательной комиссии муниципального образования

Территориальная комиссия                               УТВЕРЖДАЮ
                 АКТ                                 Председатель
                                               территориальной комиссии
__________________ N ___________
________________________________
      (место составления)                   Подпись     Расшифровка подписи
О выделении к уничтожению документов,       Дата
       не подлежащих хранению

На основании Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков хранения и номенклатуры дел территориальной комиссии отобраны к уничтожению как не имеющие научно-исторической ценности и утратившие практическое значение документы.

┌───┬──────────────┬───────┬──────────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│ N │Заголовок дела│Крайние│Индекс дела по│Кол-во │   Сроки    │Примечание│
│п/п│или групповой │ даты  │ номенклатуре │ед. хр.│  хранения  │          │
│   │  заголовок   │       │или номер дела│       │  и номера  │          │
│   │  документов  │       │   по описи   │       │   статей   │          │
│   │              │       │              │       │ по перечню │          │
├───┼──────────────┼───────┼──────────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │      2       │   3   │      4       │   5   │     6      │    7     │
├───┼──────────────┼───────┼──────────────┼───────┼────────────┼──────────┤
├───┼──────────────┼───────┼──────────────┼───────┼────────────┼──────────┤
└───┴──────────────┴───────┴──────────────┴───────┴────────────┴──────────┘
    Итого: ___________________________ ед. хр. за ____________________ годы
              (цифрами и прописью)
Описи дел постоянного хранения за _____ годы утверждены, по личному составу
согласованы с ЭК __________________________________________________________
                             (наименование архивного учреждения)
(протокол от "__" _______________ г. N _________)
___________________________________________________________________________
(наименование должности лица, проводившего экспертизу ценности документов)
    _______________________________           _____________________________
               (подпись)                           (инициалы, фамилия)
Дата
            СОГЛАСОВАНО
Протокол ЭК территориальной комиссии
от ________________ N ______________
Документы в количестве _________________________________________ дел, томов
весом ____________ кг сданы в _____________________________________________
                                       (наименование организации)
на переработку по приемосдаточной накладной от ________________ N _________
                                                    (дата)
Наименование должности
гражданского служащего,
сдавшего документы
Дата                                    Подпись         Расшифровка подписи
Изменения в учетные документы внесены
Наименование должности
гражданского служащего, внесшего
изменения в учетные документы
Дата                                    Подпись         Расшифровка подписи
Источник: Постановление ЦИК России от 20.10.2011 N 48/406-6