Приложение 7 к Инструкции Банка России
от 4 декабря 2007 года N 131-И "О порядке выявления, временного хранения, гашения и уничтожения денежных знаков с радиоактивным загрязнением"

                                                        Экз. N ___
                              УТВЕРЖДАЮ
                              Руководитель кредитной организации
                              Личная подпись     Инициалы, фамилия
                              Дата
                              АКТ N
       о гашении (уничтожении) денежных знаков иностранных
            государств (группы иностранных государств)
                   с радиоактивным загрязнением
"__" __________ 200_ года
    Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________
__________________________________________________________________
  (фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)
о том, что в соответствии с распоряжением ________________________
                                          (должность руководителя
                                                и именование
                                           кредитной организации)
от "__" ____ 20__ года N __ было произведено гашение (уничтожение)
                                             (нужное подчеркнуть)
денежных знаков (банкнот) иностранных государств  с  радиоактивным
загрязнением на сумму ___________________________________________,
                           (сумма и наименование иностранной
                                    валюты прописью)
в том числе:
┌───────────┬────────────┬───────┬───────────┬───────────────────┐
│  Номинал  │Наименование│Кол-во │  Сумма в  │      Уровень      │
│  банкнот  │иностранной │ (шт.) │иностранной│  радиоактивного   │
│иностранной│   валюты   │       │  валюте   │    загрязнения    │
│  валюты   │            │       │           │  (мощность дозы   │
│           │            │       │           │ гамма-излучения и │
│           │            │       │           │ плотность потока  │
│           │            │       │           │   бета-частиц),   │
│           │            │       │           │ мкЗв/ч (мкР/ч) и  │
│           │            │       │           │  част./см2мин.    │
├───────────┼────────────┼───────┼───────────┼───────────────────┤
│           │            │       │           │                   │
└───────────┴────────────┴───────┴───────────┴───────────────────┘
Председатель комиссии        Личная подпись      Инициалы, фамилия
Члены комиссии               Личная подпись      Инициалы, фамилия
                             Личная подпись      Инициалы, фамилия
ПРОВЕРЕНО
Главный бухгалтер
кредитной организации        Личная подпись      Инициалы, фамилия

Источник: Инструкция Банка России от 04.12.2007 N 131-И (с изменениями и дополнениями на 2012 год)