Приложение 6 к Правилам
составления актов при перевозках грузов на железнодорожном транспорте, утвержденным от 18.06.2003 N 45

                                                 Приложение к ф. ВУ-25
                          АКТ N _____________
                                              ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
от "__"_______________ ____ г. на вагон N     │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                                              └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Перечень  дополнительных  повреждений,  вызванных выполнением работ по
ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                                                                ┌─┐┌─┐
Основное дополнительное повреждение ___________________________ │ ││ │
                                                                └─┘└─┘
Заключение  комиссии об отнесении вагона по степени повреждения к виду
ремонта или исключению из инвентаря с указанием основания
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"_______________ ____ г.
         дата
              Подписи Перевозчика ____________________________________
                                      должность, ф.и.о., подпись
     Начальник восстановительного поезда _____________________________

Источник: Приказ МПС России от 18.06.2003 N 45 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)