Приложение N 4 к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации

(форма)

Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
                                    АКТ
          о личной явке гражданина (его законного представителя)
       с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде
от _______________________ г.                              N ______________
Мною, _____________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего настоящий акт)
__________________________________________________________________________,
составлен настоящий акт о том, что ________________________________________
___________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, в отношении
                        которого составляется акт)
___________________________________________________________________________
       (дата и время явки гражданина и составления настоящего акта)
лично явился в ____________________________________________________________
                    (наименование дипломатического представительства,
                 консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
                         осуществляющего пенсионное обеспечение)
___________________________________________________________________________
с целью продолжения выплаты назначенной пенсии.
Со  слов   гражданина  (его  законного  представителя),  получатель  пенсии
проживает по адресу: ______________________________________________________
                             (адрес места жительства за пределами
___________________________________________________________________________
    Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках))
Выплата ему пенсии осуществляется _________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,
                          и его место нахождения)
Личность гражданина (его законного представителя) установлена на  основании
___________________________________________________________________________
    (указывается наименование документа, удостоверяющего личность) <*>
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия ________________ номер ____________ дата выдачи __________________ г.
кем выдан _________________________________________________________________
срок действия _____________________________________________________________
гражданская принадлежность ________________________________________________
Подпись должностного лица,
составившего настоящий акт
____________________________________      _________________________________
                                                (расшифровка подписи)
Подпись руководителя
(руководителя структурного
подразделения) органа,
осуществляющего пенсионное
обеспечение
(при составлении акта органом,
осуществляющим пенсионное
обеспечение)
____________________________________      _________________________________
                                                (расшифровка подписи)
                                          Подпись гражданина
                                          (его законного
Дата ______________________________       представителя) __________________
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отрыва)
                           Расписка-уведомление
    Акт о личной явке в ___________________________________________________
                         (наименование дипломатического представительства,
                         консульского учреждения Российской Федерации либо
                          органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя))
для продолжения выплаты пенсии составлен __________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
                     должность лица, составившего акт)
"__" ___________________ ____ г. N _____________
          (дата)
Я, _______________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя))
извещен,  что для продолжения выплаты пенсии  необходимо  по  истечении  12
месяцев со дня составления настоящего акта и в дальнейшем каждые 12 месяцев
(последующий  соответствующий  период)  направить  в  орган, осуществляющий
пенсионное  обеспечение  гражданина  на  территории  Российской  Федерации,
документ,  подтверждающий  факт  нахождения  гражданина  в  живых, выданный
нотариусом  на  территории  Российской  Федерации либо компетентным органом
(должностным   лицом)   иностранного  государства,  или  лично  являться  в
дипломатическое  представительство  или  консульское  учреждение Российской
Федерации   либо   в   Пенсионный  фонд  Российской  Федерации  или  орган,
осуществляющий  пенсионное  обеспечение гражданина на территории Российской
Федерации;
обязуюсь  извещать  орган, осуществляющий  выплату  пенсии,  о  наступлении
обстоятельств,   влекущих  изменение  размера  пенсии  или  прекращение  ее
выплаты.
Должностное лицо,
составившее акт
и выдавшее настоящую
расписку                ______________     ________________________________
                           (подпись)             (расшифровка подписи)

--------------------------------
<*> Копия документа, удостоверяющего личность гражданина (его законного представителя), прилагается к акту, составляемому сотрудниками органа, осуществляющего пенсионное обеспечение.
Источник: Постановление Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386