Приложение А к Инструкции МПС РФ
от 05.11.1998 N ЦЛ-614

(обязательное)

                                    АКТ
              о несчастном случае с застрахованным пассажиром
                       на железнодорожном транспорте
1. Гр. ____________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром поезда N __ сообщения _______ следовал(а) по ж.д. билету
серии _______ N ________ "__" ___________ 199______ г. в _____ ч _____ мин.
                                (месяца)     (года)
получил(а) травму (погиб) на станции (в поезде) ___________________________
___________________________________________________________________________
                      (наименование станции, участка)
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (во время следования поезда,
___________________________________________________________________________
              после объявления посадки, при посадке в поезд,
___________________________________________________________________________
                выходе из вагона, падения под поезд и др.)
2. Расследование обстоятельств несчастного случая велось __________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование следственного органа)
3. Кем оказана  первая  медицинская  помощь и куда  направлен  пострадавший
пассажир __________________________________________________________________
                (наименование медицинского учреждения и его адрес)
___________________________________________________________________________
Акт составлен в _____ ч ______ число _____ месяц ____________ г.
М.П. Подписи
Источник: Инструкция МПС России от 05.11.1998 N ЦЛ-614