Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда
и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 3

                                               Форма Н-1ПС
                                       Один экземпляр направляется
                                          пострадавшему или его
                                             доверенному лицу
        УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
       работодателя
   (его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать
                            АКТ N ____
               о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
             (число, месяц, год и время происшествия
                       несчастного случая)
__________________________________________________________________
2. Профессиональная  спортивная  организация,  работником  которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
                                 (наименование, место нахождения,
                                        юридический адрес)
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
       (наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
          (фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального  занятия  видом  спорта,   при   проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
                                     (число полных лет и месяцев)
6. Краткая   характеристика   места   (спортивного  объекта),  где
произошел несчастный случай ______________________________________
                              (наименование и адрес организации,
                                 где проводились тренировочный
                                         процесс или
__________________________________________________________________
       спортивные соревнования, описание места происшествия
         с указанием опасных факторов, типа используемого
__________________________________________________________________
        спортивного оборудования, его основных параметров,
                    года изготовления и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.1. Сведения  о  проведении   специальной  оценки  условий  труда
(аттестации   рабочих   мест   по   условиям  труда)  с  указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда ___________________________ <*>
6.2. Сведения  об  организации,   проводившей  специальную  оценку
условий  труда  (аттестацию  рабочих  мест   по   условиям  труда)
(наименование, ИНН) ________ <*>
7. Описание обстоятельств несчастного случая
__________________________________________________________________
        (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
               несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
         и действий пострадавшего и других лиц, связанных
             с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
               установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.1. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или
наркотического опьянения _________________________________________
                          (нет, да - указать состояние и степень
                         опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
          результатам освидетельствования, проведенного
                     в установленном порядке)
7.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
         (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
                        домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ____________________________________
__________________________________________________________________
      (указать основную и сопутствующие причины несчастного
                  случая с указанием нарушенных
__________________________________________________________________
         требований нормативных правовых актов, локальных
                        нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Лица,    допустившие    нарушение   установленных   нормативных
требований:
__________________________________________________________________
      (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
                   требований законодательных,
__________________________________________________________________
        иных нормативных правовых и локальных нормативных
                   актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
        ответственность за нарушения, явившиеся причинами
              несчастного случая, указанными в п. 8
__________________________________________________________________
          настоящего акта, при установлении факта грубой
               неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
                  степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
лица
__________________________________________________________________
                      (наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая       ___________________________
                                        (фамилии, инициалы, дата)
                                       ___________________________

--------------------------------
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается "не проводилась", пункт 6.2 не заполняется.

Источник: Постановление Минтруда России от 24.10.2002 N 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)