Приложение к Соглашению о порядке расследования
несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства - члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства - члена Евразийского экономического сообщества

Форма Н-1Е

             УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(руководитель организации/работодатель)
_______________________________________
   (подпись, фамилия, имя, отчество)
     "__" _______________ 20__ г.
Место печати
                               АКТ N _______
                    о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
                                   (число, месяц, год и время происшествия
________________________________________________________________
       несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ______________________________________________________________
                          (наименование, место нахождения,
___________________________________________________________________________
            ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия,
                 инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
___________________________________________________________________________
               (фамилии, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
                       (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
___________________________________________________________________________
                       (число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж
___________________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по  профессии или виду работы, при выполнении которой произошел  несчастный
случай ____________________________________________________________________
                             (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 20__ г.  по  "__" ______________ 20__ г.
                      (если не проводилась - указать)
Обучение  по  охране труда по профессии или  виду  работы,  при  выполнении
которой произошел несчастный случай
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
                      (если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по   профессии  или  виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
                   (число, месяц, год, номер протокола)
6.  Краткая  характеристика  места  (объекта),  где  произошел   несчастный
случай ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
         вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
        содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование,  использование   которого   привело   к   несчастному  случаю
___________________________________________________________________________
     (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
    описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений  и  орган,  подвергшийся  повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
7.2.    Нахождение   пострадавшего    в    состоянии    алкогольного    или
наркотического опьянения __________________________________________________
      (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
      с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
                         в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
  (фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)
8. Причины несчастного случая _____________________________________________
___________________________________________________________________________
     (основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
        на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
               правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
 законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
  предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами
        несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
                           (наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________________________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая      _____________________________________
                                            (фамилии, инициалы, дата)
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
Источник: Распоряжение Правительства РФ от 18.10.2012 N 1946-р