Приложение N 10 к Рекомендациям по обеспечению
избирательных прав граждан Российской Федерации на судах, находящихся в день голосования в плавании, при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и выборов Президента Российской Федерации

          _______________________________________________________
           (наименование территориальной избирательной комиссии)
                                    Акт
             о непоступлении информации об итогах голосования
            от участковых избирательных комиссий, образованных
            на судах, находящихся в плавании в день голосования
                 на выборах депутатов Государственной Думы
                     Федерального Собрания Российской
                         Федерации шестого созыва
                                     "__" _______ 20__ года __ час. __ мин.
    Мы,     председатель     территориальной     избирательной     комиссии
_____________________________  и  секретарь  территориальной  избирательной
комиссии __________________________________________, на основании сведений,
представленных  судовладельцами,  составили  настоящий  акт о непоступлении
данных протоколов  участковых  избирательных комиссий об итогах голосования
со следующих избирательных участков:
┌─────┬──────────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────────┐
│N п/п│  Наименование судна  │     Номер      │   Число   │    Причина    │
│     │                      │ избирательного │избирателей│               │
│     │                      │    участка     │           │               │
├─────┼──────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┤
│  1  │______________________│      XXXX      │    ...    │      ...      │
│  2  │         ...          │      XXXX      │    ...    │      ...      │
│ ... │                      │      ...       │    ...    │      ...      │
└─────┴──────────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────────┘
Председатель территориальной
избирательной комиссии                    _____________ ___________________
                                            (подпись)   (фамилия, инициалы)
Секретарь территориальной
избирательной комиссии                    _____________ ___________________
                                            (подпись)   (фамилия, инициалы)
Члены территориальной
избирательной комиссии                    _____________ ___________________
                                            (подпись)   (фамилия, инициалы)
                                          _____________ ___________________
                                            (подпись)   (фамилия, инициалы)
                                          _____________ ___________________
                                            (подпись)   (фамилия, инициалы)
    М.П.
Источник: Выписка из протокола заседания ЦИК России от 05.05.2011 N 9-2-6