Приложение N 21 к Порядку электронного
голосования с использованием комплексов для электронного голосования на выборах, проводимых в Российской Федерации

                     Участковая избирательная комиссия
                       избирательного участка N ____
                                    АКТ
                     о неработоспособности УСГ (УСГ-П)
"__" _________ 20__ г.                           __________________________
                                                  (место составления акта)
                          _____ ч. __________ мин.
                          (время составления акта)
    Участковой избирательной комиссией N __________________ установлен факт
неработоспособности УСГ зав. N ________ (УСГ-П зав. N _______) КЭГ.
    Члены участковой
избирательной комиссии       __________________     _______________________
                                 (подпись)            (инициалы, фамилия)
                             __________________     _______________________
                                 (подпись)            (инициалы, фамилия)
                             __________________     _______________________
                                 (подпись)            (инициалы, фамилия)
Источник: Постановление ЦИК России от 07.09.2011 N 31/276-6 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)