Приложение к Соглашению о порядке
расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства - члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства - члена Евразийского экономического сообщества от 31 мая 2013 г.

Форма ______ Н-1Е

                УТВЕРЖДАЮ
_________________________________________
 (руководитель предприятия/работодатель)
_________________________________________
        (подпись, фамилия, имя)
"__" ____________________________ 20__ г.
Место печати
                               АКТ N _______
                    о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
___________________________________________________________________________
        (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
                 количество полных часов от начала работы)
2. Организация  (работодатель),  работником   которой   является  (являлся)
пострадавший ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая
    принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
___________________________________________________________________________
               (фамилии, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж  работы,   при   выполнении   которой   произошел   несчастный  случай
___________________________________________________________________________
                       (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
___________________________________________________________________________
                       (число полных лет и месяцев)
5.  Сведения   о  проведении  инструктажей  и  обучения  по  охране  труда:
вводный инструктаж
___________________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по профессии или виду работы, при выполнении которой  произошел  несчастный
случай ____________________________________________________________________
                              (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                      (если не проводилась - указать)
Обучение  по  охране  труда  по  профессии  или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
              (если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
                   (число, месяц, год, номер протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный  случай
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
      производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
               в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
___________________________________________________________________________
     (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
   (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
     описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
          с несчастным случаем, и другие сведения, установленные
                           в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений  и  орган,  подвергшийся  повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного  или  наркотического
опьянения _________________________________________________________________
           (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
            с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
                             в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
                                   (фамилия, инициалы, адрес постоянного
                                       места жительства, N телефона)
8. Причины несчастного случая _____________________________________________
___________________________________________________________________________
     (основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
   на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
                    актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
 законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
       предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся
     причинами несчастного случая, указанными в п. 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
                           (наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________________________
11. Мероприятия, по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая __________________________________________
                                         (фамилии, инициалы, дата)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________

Источник: Соглашение Правительства государств — членов Евразийского экономического сообщества от 31.05.2013