Приложение N 11 к Инструкции о составлении,
уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и на выборах Президента Российской Федерации

                                                         Экземпляр N __ <*>
                                    АКТ
            о передаче сведений об избирателях для составления
         ________________________________________________________
           (наименование территориальной избирательной комиссии)
                       списка избирателей на выборах
         ________________________________________________________
                          (наименование выборов)
                                                    _______________________
                                                    (дата составления акта)
    Глава местной администрации <**> ______________________________________
                                      (наименование муниципального района,
___________________________________________________________________________
            городского округа, района Москвы, Санкт-Петербурга)
передал ___________________________________________________________________
               (наименование территориальной избирательной комиссии)
сведения об ____________________________ избирателях для составления списка
                 (число избирателей)
избирателей на _____________ листах и (или) на ____________________________
                                                      (вид носителя)
под наименованием __________________________________________________ <***>.
                        (имена, размеры, иные реквизиты файлов,
                          содержащих сведения об избирателях)
Глава местной администрации
       (руководитель
образовательного учреждения)                ___________ ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)
МП
Председатель территориальной
   избирательной комиссии                   ___________ ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)
МП

--------------------------------
<*> Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится у главы местной администрации муниципального района, городского округа, главы управы города Москвы, главы администрации района города Санкт-Петербурга, а другой - в территориальной избирательной комиссии.
<**> При представлении сведений о студентах, обучающихся по очной форме обучения и зарегистрированных по месту пребывания в общежитии, указываются должность руководителя образовательного учреждения и наименование образовательного учреждения.
<***> За исключением случаев, когда сведения передаются только в рукописном виде.
Источник: Постановление ЦИК России от 14.07.2011 N 20/216-6