Приложение N 3 к Методическим рекомендациям
о порядке проведения досрочного голосования в помещениях комиссий на выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдуме субъекта Российской Федерации, местном референдуме

    __________________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)
    ___________________________________________________________________
         (наименование избирательной комиссии, составившей список
                   досрочно проголосовавших избирателей)
                                    АКТ
          о передаче списка досрочно проголосовавших избирателей
         с приобщенными к нему заявлениями избирателей о досрочном
              голосовании и конвертов с бюллетенями досрочно
                        проголосовавших избирателей
                                               от "__" __________ 20__ года
                                                      _____ час. _____ мин.
___________________________________________________________________________
         (наименование избирательной комиссии, составившей список
                   досрочно проголосовавших избирателей)
передала, а участковая избирательная комиссия избирательного участка N ____
приняла:
1. Список досрочно проголосовавших избирателей  по  избирательному  участку
N ___ на ____ листах.
2. Заявления избирателей о досрочном голосовании в количестве ____ шт.
3. Конверты  с  бюллетенями   досрочно    проголосовавших   избирателей,  в
количестве ___ шт.
       Председатель
(заместитель председателя,
секретарь) ТИК (ИКМО, ОИК)        ________________      ___________________
                                      подпись            инициалы, фамилия
         МП
Члены ТИК (ИКМО, ОИК)             ________________      ___________________
                                      подпись            инициалы, фамилия
                                  ________________      ___________________
                                      подпись            инициалы, фамилия
       Председатель
(заместитель председателя,
     секретарь) УИК
  избирательного участка
     N ___________                ________________      ___________________
                                      подпись            инициалы, фамилия
           МП
       Члены УИК                  ________________      ___________________
                                      подпись            инициалы, фамилия
                                  ________________      ___________________
                                      подпись            инициалы, фамилия
Источник: Постановление ЦИК России от 04.06.2014 N 233/1480-6 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)