Приложение N 9 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/245-6

                                    Акт
           о порче специальных знаков (марок) для избирательных
           бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы
         Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
                                              "__" ______________ 2011 года
    Участковая избирательная комиссия избирательного участка N ____________
(_________________________________________________________________________)
      (указывается место нахождения: наименование субъекта РФ, район,
                       населенный пункт, улица, дом)
    Настоящим Актом подтверждается:
    1. При использовании специальных знаков (марок) испорчено _____________
штук. Причина порчи специальных знаков  (марок)  заключается  в  следующем:
__________________________________________.
         (указать причину порчи)
    2.  Испорченные  специальные  знаки (марки) в количестве _________ штук
(лист N ___________) <*> прикладываются к настоящему акту.
             Председатель (заместитель
    М.П.     председателя, секретарь)
         участковой избирательной комиссии
         избирательного участка N ________   _________  ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)
                  Члены комиссии             _________  ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)
                                             _________  ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)

--------------------------------
<*> Указывается номер листа, на котором располагались марки. Сам лист передается в территориальную избирательную комиссию в соответствии с пунктом 7.5 настоящего Порядка.
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/245-6