Приложение 5 к Правилам
составления актов при перевозках грузов на железнодорожном транспорте, утвержденным от 18.06.2003 N 45

                                                           Форма ВУ-25
                          АКТ N __________
                        О ПОВРЕЖДЕНИИ ВАГОНА
                                                       ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Составлен на станции _________________________________ │ ││ ││ ││ ││ │
                              Наименование             └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                                                             код
                                                                ┌─┐┌─┐
Перевозчик ____________________________________________________ │ ││ │
                            Наименование                        └─┘└─┘
                                                                 код
Дата составления ______ час. _______ мин.
                                              ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
                                 Номер вагона │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                                              └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                                                                ┌─┐┌─┐
                                 Собственник __________________ │ ││ │
                                       наименование государства └─┘└─┘
                                                                  код
                                                          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
                               Год постройки (месяц, год) │ ││ ││ ││ │
                                                          └─┘└─┘└─┘└─┘
                                                                ┌─┐┌─┐
Дата и вид последнего планового ремонта _______________________ │ ││ │
                                                                └─┘└─┘
                                                                  код
                                                          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Наименование организации, выполнившей                     │ ││ ││ ││ │
ремонт ____________________                               └─┘└─┘└─┘└─┘
                                                                  код
Пробег на момент повреждения вагона:
_______________ ________________________________ _____________________
  накопленный       после капитального             межремонтный
Причина повреждения __________________________________________________
                                                                ┌─┐┌─┐
_______________________________________________________________ │ ││ │
нарушение ПТЭ. Инструкции по движению и маневровой работе,      └─┘└─┘
технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
Поврежден на _________________________________________________________
                    N пути, поезда, подъездной путь и т.п.
______________________________________________________________________
Виновник повреждения:   организация __________________________________
┌──────────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   1. Перечень    │     Количество     │ Стоимость  │     Сумма     │
│повреждений вагона│поврежденных деталей│поврежденной│               │
│                  │                    │  детали    │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
└──────────────────┴────────────────────┴────────────┴───────────────┘
Стоимость восстановления повреждений _________________________________
Общая сумма за повреждение вагона ____________________________________
Дополнительные данные:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Вагон подлежит ____________________________________________________
                                вид требуемого ремонта
                              или исключения из инвентаря
______________________________________________________________________
     Подписи перевозчика: ____________________________________________
                                  должность, ф.и.о., подпись
     Дополнительные подписи перевозчика:
                <*> __________________________________________________
                                должность, ф.и.о., подпись
                <**> _________________________________________________
                                должность, ф.и.о., подпись

--------------------------------
<*> Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава.
<**> Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.

М.П.
    Представитель организации, виновной в повреждении
вагона ______________________________________________
                 должность, ф.и.о., подпись
М.П.
Вагон направляется для ремонта на _______________________ завод (депо)
                                        наименование
________________ ж.д. или организацию промышленности _________________
______________________________________________________________________
                            наименование
вагонным депо ___________________ со станции _________________________
                   наименование                   наименование
________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
 наименование
"__"_________ ____ г.
      дата
Подписи Перевозчика __________________________________________________
                               должность, ф.и.о., подпись
Вагон принят из текущего ремонта _____________________________________
                                               дата и время
Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ________________________________
______________________________________________________________________
          должность и подпись представителя вагонного депо

Источник: Приказ МПС России от 18.06.2003 N 45 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)