Приложение 6 к Правилам
составления актов при перевозках грузов на железнодорожном транспорте, утвержденным от 18.06.2003 N 45

                                                          Форма ВУ-25к
                             АКТ N _______
                      О ПОВРЕЖДЕНИИ КОНТЕЙНЕРА
Составлен на станции _________________________________________________
                                   Наименование
Перевозчик ___________________________________________________________
                                     Наименование
Дата составления "__" _______________ г. _______ час. _______ мин.
Номер контейнера (для крупнотоннажных -
                  с буквенным индексом) ______________________________
                   Собственник _______________________________________
                                       наименование государства
                   Дата постройки (месяц, год) _______________________
Наименование ремонтной организации,
выполнившей последний плановый ремонт, дата и вид ремонта ____________
______________________________________________________________________
Причина повреждения __________________________________________________
______________________________________________________________________
      нарушение технических условий погрузки и крепления грузов
Поврежден на _________________________________________________________
              станция, подъездной путь, перегон, грузовой двор и т.п.
Виновник повреждения: ________________________________________________
                                наименование организации
______________________________________________________________________
┌──────────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│1. Перечень       │     Количество     │ Стоимость  │     Сумма     │
│повреждений кон-  │поврежденной части, │поврежденной│               │
│тейнера           │       детали       │   части,   │               │
│                  │                    │детали, руб.│               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                  │                    │            │               │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│Итого:            │                    │            │               │
└──────────────────┴────────────────────┴────────────┴───────────────┘
Общая сумма за повреждение контейнера ___________________________ руб.
2. Контейнер подлежит ________________________________________________
                            вид ремонта, исключение из инвентаря
______________________________________________________________________
Подписи перевозчика:
___________________________________________________
                  должность, ф.и.о., подпись
<*> _______________________________________________
                  должность, ф.и.о., подпись

--------------------------------
<*> Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, крушениях подвижного состава, перевозившего данный контейнер.

М.П.
Контейнер направляется в ___________________ ремонт на _______________
__________________ вид ремонта
______________________________________________________________________
                     (наименование организации)
"__"_________ ____ г.
      дата

Источник: Приказ МПС России от 18.06.2003 N 45 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)