Приложение N 6 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/245-6

                                    Акт
            о погашении бракованных специальных знаков (марок)
             для избирательных бюллетеней на выборах депутатов
                Государственной Думы Федерального Собрания
                    Российской Федерации шестого созыва
                                                 "__" ___________ 2011 года
    Настоящим Актом подтверждается:
    1. При поштучном пересчете специальных знаков (марок) для избирательных
бюллетеней  на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации шестого созыва было обнаружено _______________________
                                                      (количество цифрами
                                                          и прописью)
бракованных специальных знаков (марок), расположенных на листах N ________.
Брак заключается в следующем: ____________________________________________.
                                      (указать причину выбраковки)
    2.  Бракованные  специальные  знаки (марки) в количестве _________ штук
погашены  путем  перечеркивания  без  отделения  от листа и проставления на
оборотной  стороне  листа  подписи  председателя  (а  в  его  отсутствие  -
заместителя председателя или секретаря) и печати ТИК.
           Председатель (заместитель
    М.П.    председателя, секретарь)
         ______________________________   ___________   ___________________
               (наименование ТИК)          (подпись)    (фамилия, инициалы)
                 Члены комиссии           ___________   ___________________
                                           (подпись)    (фамилия, инициалы)
                                          ___________   ___________________
                                           (подпись)    (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/245-6