Приложение N 2 к Порядку тушения пожаров
подразделениями пожарной охраны

(рекомендуемый образец)

                             АКТ О ПОЖАРЕ <*>
                   (составляется не менее чем в 2 экз.)
____________________ "__" ____________ 20__ г.
(город, село, район)
___________________________________________________________________________
                (должность, звание, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
составил настоящий акт о пожаре, происшедшем "__" _________________ 20__ г.
Наименование объекта ______________________________________________________
Принадлежность объекта ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Время обнаружения пожара ___________ час. __________ мин.
Кто  обнаружил  пожар  и  каким  способом  сообщил  о нем в пожарную охрану
___________________________________ N телефона ____________________________
Дата _____________ и время поступления сообщения о пожаре ___ час. ___ мин.
Время прибытия 1-го подразделения пожарной охраны ___ час. ___ мин.
Дата ___________ и время локализации пожара в ___ час. ___ мин.
Дата ___________ и время ликвидации пожара в ___ час. ___ мин.
Обстановка    к    моменту    прибытия    подразделений   пожарной   охраны
___________________________________________________________________________
    (площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям,
___________________________________________________________________________
       животным, опасность обрушений и взрывов, действия населения)
Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:
___________________________________________________________________________
Подразделения   пожарной   охраны   и   другие   участники  тушения  пожара
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество основных и специальных отделений _______________________________
Количество отделений ГДЗС _________________________________________________
Число участников тушения __________________________________________________
Тип, количество и принадлежность пожарной техники _________________________
Количество и вид поданных стволов: Л, РС-70, РС-50, ГПС, Пурга, СВП
Наличие и срабатывание установок пожарной автоматики ______________________
___________________________________________________________________________
Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении пожара ____________________
___________________________________________________________________________
Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ____________________
___________________________________________________________________________
Последствия пожара:
Погибло людей: всего ________, в т.ч. детей _______, работников ПО ________
Сведения о погибших _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Получили травмы: всего ________, в т.ч. детей _____, работников ПО ________
Сведения о травмированных _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уничтожено (повреждено) пожаром:
строений ___/___ ед., жилых квартир ___/___ ед.,
комнат ___/___ ед.; техники ___/___ ед.;
с/х культур _______________________________________________________________
                                 (вид и количество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
погибло с/х животных ______________________________________________________
                                    (вид и количество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия, способствовавшие развитию пожара _________________________________
Спасено на пожаре:
людей ________ чел., техники ____________ ед., голов скота ________________
Акт о пожаре направлен в __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые   замечания,   в   том  числе  информация  о   страховании   объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, составившего акт: ___________________________________________
Экземпляры акта получили: __________________________
                          __________________________

--------------------------------
<*> Составляется не менее чем в двух экземплярах, один из которых представляется собственнику объекта пожара, второй - в соответствующий орган государственного пожарного надзора.
Источник: Приказ МЧС России от 31.03.2011 N 156