Приложение N 12 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/246-6

                                    Акт
             о погашении специальных знаков (марок) на выборах
                      Президента Российской Федерации
Настоящим Актом подтверждается:
1. ________________________________________________________________________
                              (наименование ТИК)
"__" _________ 2012 года получила __________________________________ марок,
                                  (указать число цифрами и прописью)
расположенных на листах __________________________________________________.
                                      (указать номера листов)
2. Участковым избирательным комиссиям передано ____________________________
                                                  (указать число цифрами
                                                        и прописью)
марок, расположенных на листах ___________________________________________.
                                         (указать номера листов)
3.  Оставшиеся  в  резерве  территориальной  избирательной комиссии марки в
количестве ________________________________________________________________
                          (указать число цифрами и прописью)
штук, расположенные на листах _____________________________________________
                                         (указать номера листов)
погашены "__" ____________ 2012 года в _______ часов _______ минут.
           Председатель (заместитель
    М.П.    председателя, секретарь)
          ____________________________    _________   ___________________
               (наименование ТИК)         (подпись)   (фамилия, инициалы)
                 Члены комиссии           _________   ___________________
                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)
                                          _________   ___________________
                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)
          Статус лица, имеющего право
          присутствовать при погашении    _________   ___________________
                     марок                (подпись)   (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/246-6 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)