Приложение N 10 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/246-6

                                    Акт
           о порче специальных знаков (марок) для избирательных
           бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации
                                              "__" ______________ 2012 года
    Участковая  избирательная  комиссия  избирательного  участка  N  ______
(_________________________________________________________________________)
      (указывается место нахождения: наименование субъекта РФ, район,
                       населенный пункт, улица, дом)
    Настоящим Актом подтверждается:
    1. При использовании специальных знаков (марок) испорчено _______ штук.
Причина   порчи   специальных   знаков  (марок)  заключается  в  следующем:
___________________________________________.
          (указать причину порчи)
    2. Испорченные специальные знаки (марки) в количестве ____________ штук
(лист N ___________) <*> прикладываются к настоящему акту.
         Председатель (заместитель
   М.П.  председателя, секретарь)
         участковой избирательной
          комиссии избирательного
            участка N _________     _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
              Члены комиссии        _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
                                    _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

--------------------------------
<*> Указывается номер листа, на котором располагались марки. Сам лист передается в территориальную избирательную комиссию в соответствии с пунктом 7.5 настоящего Порядка.
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/246-6 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)