Приложение N 7 к Методическим рекомендациям
по действиям подразделений федеральной противопожарной службы при тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ

(образец)

                               АКТ О ПОЖАРЕ
                   (составляется не менее чем в 2 экз.)
____________________    "__" ____________ 20__ г.
(город, село, район)
Комиссия в составе ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
составила настоящий акт о пожаре, происшедшем
"__" ___________ 20__ г.
Наименование объекта ______________________________________________________
Принадлежность объекта ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Время обнаружения пожара _____ ч _____ мин.
Место возникновения пожара ________________________________________________
Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем
в пожарную охрану __________________________ N телефона ___________________
Дата ____________ и время поступления сообщения о пожаре _____ ч _____ мин.
Время прибытия 1 подразделения ФПС _____ ч _____ мин.
Дата _________ и время локализации пожара в ___ ч ___ мин. на пл. ___ кв. м
Дата _________ и время ликвидации пожара в ___ ч ___ мин.
Обстановка к моменту прибытия подразделений ФПС ___________________________
___________________________________________________________________________
    (площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям,
___________________________________________________________________________
       животным, опасность обрушений и взрывов, действия населения)
Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:
___________________________________________________________________________
Участники тушения пожара __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество основных и специальных отделений _______________________________
Количество отделений ГДЗС _________________________________________________
Число участников тушения __________________________________________________
Тип, количество и принадлежность пожарной техники _________________________
Количество и вид поданных стволов: Л, РС-70, РС-50, ГПС, СВП
___________________________________________________________________________
Суммарный фактический расход воды _________________________________________
___________________________________________________________________________
Работа установок пожарной автоматики ______________________________________
Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении ___________________________
___________________________________________________________________________
Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ____________________
___________________________________________________________________________
Последствия пожара:
Погибло людей: всего ________, в т.ч. детей ________, работников ПО _______
Сведения о погибших _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Получили травмы: всего _______, в т.ч. детей _______, работников ПО _______
Сведения о травмированных _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уничтожено (повреждено) пожаром:
строений ___/___ ед.; жилых квартир ___/___ ед.,
комнат ___/___ ед.; поэтажной площади ___/___ кв. м,
техники ___/___ ед.; с/х культур __________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (вид и количество)
погибло с/х животных ______________________________________________________
                                       (вид и количество)
___________________________________________________________________________
Условия, способствовавшие развитию пожара _________________________________
Первоначальное место возникновения пожара ("очаг" пожара) _________________
___________________________________________________________________________
Причина пожара ____________________________________________________________
                            (установленная или предполагаемая)
Спасено на пожаре:
людей ___________ чел., техники _____________ ед., голов скота ___________,
материальных ценностей _________________ тыс. руб.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт о пожаре направлен для проверки в _____________________________________
___________________________________________________________________________
Особые замечания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:    ________________
                            ________________
Экземпляры акта получили:   ________________
                            ________________
Источник: Указание МЧС России от 26.05.2010 N 43-2007-18