Приложение No. 3 к Примерному договору на выполнение
централизованного вывоза (завоза) грузов с железнодорожных станций и погрузочно-разгрузочных работ на этих перевозках

                                 АКТ
            _____________________________________________
                     (указать место составления)
                  "__"_____________________ 19__ г.
     Настоящий Акт  составлен ________________________________________
______________________________________________________________________
   (должность, фамилия, имя, отчество, наименование "Экспедитора")
и ____________________________________________________________________
    (должность, фамилия, имя, отчество, наименование подразделения
______________________________________________________________________
   отделения железной дороги, производящего погрузочно-разгрузочные
                               работы)
в том, что ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
         (описание обстоятельств, вызвавших составление акта)
     Подписи:  ____________________________
               ____________________________

Примечание. Представители "Экспедитора" и предприятия железнодорожного транспорта не вправе уклоняться от участия в составлении акта и его подписании.

Источник: Письмо МПС России от 14.05.1993 N С-405У/АК-7/ЦМ-180