Приложение N 4 к Рекомендациям по организации
голосования граждан Российской Федерации, находящихся в труднодоступных или отдаленных местностях, при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и выборов Президента Российской Федерации
                                    АКТ
                    о проведении досрочного голосования
          избирателей (отдельных групп избирателей), находящихся
                в труднодоступных или отдаленных местностях
           ____________________________________________________
                          (наименование выборов)
           ____________________________________________________
                            (наименование ТИК)
                                ___________
                                  (N УИК)
┌───┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1. │Дата проведения досрочного         │                                 │
│   │голосования                        │                                 │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2. │Наименование населенного пункта    │                                 │
│   │(объекта), где проводилось         │                                 │
│   │досрочное голосование              │                                 │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3. │Время голосования                  │                                 │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4. │Число досрочно проголосовавших     │                                 │
│   │избирателей                        │                                 │
└───┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
  Члены участковой
    избирательной
      комиссии,
     проводившие
      досрочное      ___________________________________    (подпись, дата)
    голосование:     ___________________________________
     Иные лица,
  присутствовавшие
   при проведении
     досрочного      ___________________________________    (подпись, дата)
    голосования:     ___________________________________
                     ___________________________________
         МП
Источник: Выписка из протокола заседания ЦИК России от 05.05.2011 N 9-1-6