Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда
и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 4

                               АКТ
     о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
              несчастного случая, несчастного случая
                     со смертельным исходом)
Расследование ________________________________ несчастного случая,
                   (группового, тяжелого,
                   со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
__________________________________________________________________
        (наименование, место нахождения, юридический адрес
              организации, отраслевая принадлежность
__________________________________________________________________
        (ОКВЭД основного вида деятельности), наименование
                 вышестоящего федерального органа
__________________________________________________________________
     исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
                        физического лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
           (фамилии, инициалы, должности, место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
__________________________________________________________________
        (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
                (пострадавших); фамилии, инициалы,
__________________________________________________________________
         должности и место работы других лиц, принимавших
               участие в расследовании несчастного
__________________________________________________________________
                             случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
_________________________________________________________________,
                   (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
                                   (число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
                      (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
                             членов семьи, находящихся на
__________________________________________________________________
                     иждивении пострадавшего)
__________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
                                (число, месяц, год)
Инструктаж на  рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
           (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел
несчастный случай ________________________________________________
                               (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
__________________________________________________________________
                 (если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
                                        (если не проводилось -
                                               указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
                                               (число, месяц, год,
                                                   N протокола)
3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
         (краткое описание места происшествия с указанием
             опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
          в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному  случаю
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (наименование, тип, марка, год выпуска,
                   организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
                     случаю, последовательное
__________________________________________________________________
            изложение событий и действий пострадавшего
             (пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________
          несчастным случаем, характер и степень тяжести
             полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________
      повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
                  данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________
         опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
                  сведения, установленные в ходе
__________________________________________________________________
                          расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________
                                            (указать основную
                                         и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
     несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
                      законодательных и иных
__________________________________________________________________
     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение  о  лицах,  ответственных  за  допущенные  нарушения
законодательных   и   иных   нормативных   правовых   и  локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
__________________________________________________________________
          (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
             с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
                       предусматривающих их
__________________________________________________________________
        ответственность за нарушения, явившиеся причинами
              несчастного случая, указанными в п. 5
__________________________________________________________________
          настоящего акта; при установлении факта грубой
                   неосторожности пострадавшего
__________________________________________________________________
             (пострадавших) указать степень его (их)
                        вины в процентах)
__________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
__________________________________________________________________
        (излагается решение лиц, проводивших расследование
                несчастного случая, о квалификации
__________________________________________________________________
        несчастного случая со ссылками на соответствующие
               статьи Трудового кодекса Российской
__________________________________________________________________
           Федерации и пункты Положения об особенностях
               расследования несчастных случаев на
__________________________________________________________________
        производстве в отдельных отраслях и организациях,
                   утвержденного Постановлением
__________________________________________________________________
            Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,
              и указывается наименование организации
__________________________________________________________________
      (фамилия, инициалы  работодателя - физического лица),
                 где подлежит учету и регистрации
__________________________________________________________________
                        несчастный случай)
__________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
      (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
__________________________________________________________________
            (перечислить прилагаемые к акту документы
                    и материалы расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая       ___________________________
                                        (фамилии, инициалы, дата)
                                       ___________________________

Источник: Постановление Минтруда России от 24.10.2002 N 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)