Приложение N 5 к Положению о проведении органами
внутренних дел Российской Федерации периодических проверок частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств

                                                 серия ______ N ___________
                                    АКТ
              о результатах проведения периодической проверки
             на пригодность к действиям в условиях, связанных
            с применением оружия и специальных средств, частных
             охранников и работников юридических лиц с особыми
                            уставными задачами
"__" _____________ 20__ г.                               г. _______________
    В  соответствии  с  законодательством Российской Федерации Комиссией по
периодическим проверкам ___________________________________________________
                          (наименование органа внутренних дел, должность,
                            специальное звание, фамилия, инициалы члена
                          Комиссии, проводившего периодическую проверку)
на  базе  негосударственного   образовательного   учреждения   (либо   иной
организации) _____________________________________________________________,
                             (указывается наименование)
на стрелковом объекте ____________________________________________________:
                               (указывается наименование объекта)
    1. Проведена  проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением огнестрельного оружия и специальных средств:
_____________  ______________ ______________ ______________ _______________
    (вид        (наименование    (фамилия,     (результат     (результат
периодической   юридического      инициалы      проверки       проверки
  проверки)         лица         работника,   теоретических  практических
                   или его     допущенного к     знаний:       навыков
                структурного,  периодической   "прошел",      применения
                обособленного    проверке)    "не прошел")     оружия:
               подразделения)                                 "прошел",
                                                             "не прошел")
    2.  Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением специальных средств:
_____________ _______________ ______________ ______________ _______________
    (вид       (наименование     (фамилия,     (результат      (результат
периодической   юридического     инициалы       проверки        проверки
  проверки)     лица или его    работника,    теоретических   практических
               структурного,   допущенного к     знаний:        навыков
               обособленного   периодической   "прошел",       применения
               подразделения)    проверке)    "не прошел")    специальных
                                                                средств:
                                                               "прошел",
                                                              "не прошел")
    3. Гражданин __________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, наименование организации)
не  прибыл  для прохождения  периодической  проверки,  отказался  проходить
периодическую  проверку,  отстранен от прохождения периодической проверки в
связи  с  нарушением  требований  безопасности, установленных на стрелковом
объекте (нужное подчеркнуть).
    4. По результатам проведения периодической проверки гражданин:
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, наименование организации)
    4.1.  Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением
огнестрельного оружия и специальных средств.
Член комиссии:                ___________  ________________________________
                               (подпись)          (фамилия, инициалы)
    4.2.  Признан  не  прошедшим  периодическую  проверку  на пригодность к
действиям  в  условиях,  связанных  с  применением  огнестрельного оружия и
специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.
    Приглашение на повторную проверку получил _____________________________
                                                   (подпись работника)
Член комиссии:                ___________  ________________________________
                               (подпись)          (фамилия, инициалы)
    4.3.   Признан   непригодным   к  действиям  в  условиях,  связанных  с
применением огнестрельного оружия и специальных средств.
Член комиссии:                ___________  ________________________________
                               (подпись)          (фамилия, инициалы)
    4.4.  Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением
специальных средств.
Член комиссии:                ___________  ________________________________
                               (подпись)          (фамилия, инициалы)
    4.5.  Признан  не  прошедшим  периодическую  проверку  на пригодность к
действиям  в условиях, связанных с применением специальных средств, в связи
с чем он подлежит повторной проверке.
    Приглашение на повторную проверку получил _____________________________
                                                   (подпись работника)
Член комиссии:                ___________  ________________________________
                               (подпись)          (фамилия, инициалы)
    4.6.   Признан   непригодным   к  действиям  в  условиях,  связанных  с
применением специальных средств.
Член комиссии:                ___________  ________________________________
                               (подпись)          (фамилия, инициалы)

Примечания:
1. По пункту 4 членом Комиссии подписывается одно из решений.
2. Вместе с актом проверки работнику вручается карточка опроса теоретических знаний.
3. При использовании средств вычислительной техники бланку акта автоматически присваивается индивидуальный учетный номер и указывается серия, установленная Центральной комиссией МВД России для конкретной Комиссии.
Источник: Приказ МВД России от 29.06.2012 N 647