Приложение N 3 к пункту 25 Порядка присвоения
квалификационных званий сотрудникам федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы

                                    АКТ
Квалификационной комиссии в составе председателя __________________________
                                                  (должность, специальное
                                                 звание, инициалы, фамилия)
и членов: _________________________________________________________________
                  (должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
в  период  с _________ по ____________ 20__ года,  руководствуясь  Порядком
присвоения квалификационных званий сотрудникам федеральной  противопожарной
службы Государственной противопожарной службы,  проведены  квалификационные
испытания сотрудников _______________________________________ на присвоение
                           (наименование подразделения)
(подтверждение) квалификационных званий.
    На  основании  результатов  квалификационных испытаний квалификационная
комиссия решила следующее:
┌─────┬────────────┬──────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┐
│  N  │Специальное │  Занимаемая  │Дата и     │   Оценки по итогам квалификационных   │К какому   │Решение   │
│ п/п │  звание,   │  должность,  │номер      │               испытаний               │квалифика- │квалифика-│
│     │  фамилия,  │     дата     │приказа о  ├──────────┬────────────────────────────┤ционному   │ционной   │
│     │   имя,     │назначения на │присвоении │Профессио-│   Физическая подготовка    │званию     │комиссии  │
│     │  отчество  │  занимаемую  │предыдущего│нальная   ├────────┬──────────┬────────┤представ-  │          │
│     │            │  должность,  │квалифика- │подготовка│СКУ или │Челночный │  Бег   │ляется     │          │
│     │            │     стаж     │ционного   │          │подтяги-│   бег    │(кросс) │           │          │
│     │            │ службы, стаж │звания     │          │вание   │10 x 10 м │  5 км  │           │          │
│     │            │(опыт) работы │(при       │          │        │          │  или   │           │          │
│     │            │      по      │наличии)   │          │        │          │плавание│           │          │
│     │            │специальности │           │          │        │          │        │           │          │
│     │            │              │           │          │        │          │        │           │          │
│     │            │              │           │          │        │          │        │           │          │
│     │            │              │           │          │        │          │        │           │          │
├─────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│  1  │     2      │      3       │     4     │    5     │   6    │    7     │   8    │     9     │    10    │
├─────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────────┴────────┴───────────┴──────────┤
│                                                 Сотрудники                                                 │
├────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┬────────┬──────────────────────┤
│   Сотрудники, принимающие непосредственное участие в   │СКУ или │  Подъем  │Преодо- │                      │
│тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ│подтяги-│  по ШЛ   │ление   │                      │
│                                                        │вание   │          │100 м   │                      │
│                                                        │        │          │полосы  │                      │
├─────────────────────────────────┬───────────┬──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┬──────────┤
│                                 │           │          │        │          │        │           │          │
├─────────────────────────────────┴───────────┴──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┴──────────┤
│          Женщины 1, 2, 3, 4 возрастных групп           │  СКУ   │Челночный │  Бег   │                      │
│                                                        │        │   бег    │(кросс) │                      │
│                                                        │        │10 x 10 м │  1 км  │                      │
│                                                        │        │          │  или   │                      │
│                                                        │        │          │плавание│                      │
│                                                        │        │          │ 100 м  │                      │
├─────────────────────────────────┬───────────┬──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┬──────────┤
│                                 │           │          │        │          │        │           │          │
├─────────────────────────────────┴───────────┴──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┴──────────┤
│             Женщины 5, 6 возрастных групп              │Надева- │Наложение │Наложе- │                      │
│                                                        │ние ФП  │   жгута  │ние шин │                      │
├─────────────────────────────────┬───────────┬──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┬──────────┤
│                                 │           │          │        │          │        │           │          │
└─────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────────┴────────┴───────────┴──────────┘
Председатель квалификационной комиссии
______________________________________  ___________  _____________________
        (специальное звание)             (подпись)    (инициалы, фамилия)
Члены квалификационной комиссии:
______________________________________  ___________  _____________________
       (специальное звание)              (подпись)    (инициалы, фамилия)
 "__" __________ 20__ г.
Источник: Приказ МЧС России от 18.02.2013 N 92 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)