Формат 210 x 297 (мм)

Приложение N 5 к Правилам передачи
в государственные архивы книг государственной регистрации актов гражданского состояния, собранных из первых экземпляров записей актов гражданского состояния, и метрических книг

                                 АКТ
             О СДАЧЕ ДОКУМЕНТОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АРХИВ
     Наименование органа ЗАГСа _______________________________________
______________________________________________________________________
     Наименование государственного архива ____________________________
______________________________________________________________________
     Основание сдачи _________________________________________________
     Название   фонда:   книги   государственной   регистрации   актов
гражданского состояния (метрические книги)
┌───┬────────────┬─────────────────────────┬──────────┬──────────────┐
│N  │ Количество │      Крайние даты       │Количество│  Примечание  │
│п/п│экземпляров │(даты начала и окончания)│   книг   │              │
│   │   описей   │                         │          │              │
├───┼────────────┼─────────────┬───────────┼──────────┼──────────────┤
│ 1 │     2      │      3      │     4     │     5    │       6      │
├───┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┤
│   │            │             │           │          │              │
├───┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┤
│   │            │             │           │          │              │
├───┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┤
     Всего описей ____________________________________________________
                                 цифрами и прописью
     Всего дел _______________________________________________________
                                 цифрами и прописью
     Состояние документов и описей ___________________________________
______________________________________________________________________
┌───┬───────────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│N  │      Наименование     │Вид носителя│   Кол-во   │  Примечание  │
│п/п│ справочно - поисковых │            │  (лист /   │              │
│   │     материалов        │            │   штука)   │              │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 1 │           2           │     3      │      4     │      5       │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│   │                       │            │            │              │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│   │                       │            │            │              │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
     Всего единиц справочно - поисковых материалов ___________________
                                                   цифрами и прописью
     Состояние справочно - поисковых материалов ______________________
______________________________________________________________________
       Печать                    Сдал ________________________________
    органа ЗАГСа                           наименование должности
                                 _____________________________________
                                       подпись, инициалы, фамилия
                                 _____________________________________
                                         наименование должности
                                 _____________________________________
                                       подпись, инициалы, фамилия

        Печать                   Принял ______________________________
    государственного                        наименование должности
        архива
                                 _____________________________________
                                       подпись, инициалы, фамилия
                                 "__"____________ ____ г.

Источник: Приказ Росархива N 38, Минюста РФ N 230 от 02.08.1999