Приложение к Положению о расследовании
и учете профессиональных заболеваний

УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
      (Ф.И.О., подпись)
"__"______________ год
     Печать
                                 АКТ
               о случае профессионального заболевания
                       от "__"__________ года
     1. ______________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
     2. Дата направления извещения ___________________________________
                                          (наименование лечебно -
                                       профилактического учреждения,
                                            юридический адрес)
     3. Заключительный диагноз _______________________________________
     4. Наименование организации _____________________________________
                                          (полное наименование,
     _________________________________________________________________
        отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
                         адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
     5. Наименование цеха, участка, производства _____________________
     6. Профессия, должность _________________________________________
     7. Общий стаж работы ____________________________________________
     8. Стаж работы в данной профессии _______________________________
     9.   Стаж   работы   в условиях  воздействия  вредных  веществ  и
     неблагоприятных производственных факторов _______________________
     _________________________________________________________________
           (виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
            не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
                          "со слов работающего")
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     10. Дата начала расследования ___________________________________
     Комиссией в составе
     председателя __________________________________________________ и
                                  (Ф.И.О., должность)
     членов комиссии
     _________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., должность)
     _________________________________________________________________
     проведено   расследование  случая  профессионального  заболевания
     _________________________________________________________________
                                 (диагноз)
     и установлено:
     11. Дата (время) заболевания
     _________________________________________________________________
            (заполняется при остром профессиональном заболевании)
     12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно -
     эпидемиологического надзора извещения о случае  профессионального
     заболевания или отравления ______________________________________
     _________________________________________________________________
     13. Сведения о
     трудоспособности ________________________________________________
                           (трудоспособен на своей работе, утратил
     _________________________________________________________________
           трудоспособность, переведен на другую работу, направлен
                в учреждение государственной службы медико -
                         социальной экспертизы)
     14.   Профессиональное   заболевание   выявлено  при  медицинском
     осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _____________________
     _________________________________________________________________
     15.  Имелось  ли у работника ранее установленное профессиональное
     заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к
     врачу   -  профпатологу)   для   установления   профессионального
     заболевания _____________________________________________________
     16.  Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,
     производстве или (и) профессиональной группе ____________________
     17.  Профессиональное  заболевание возникло при обстоятельствах и
     условиях: _______________________________________________________
                       (дается полное описание конкретных фактов
     _________________________________________________________________
                несоблюдения технологических регламентов,
     _________________________________________________________________
            производственного процесса, нарушения транспортного
     _________________________________________________________________
             режима эксплуатации технологического оборудования,
     _________________________________________________________________
            приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
     _________________________________________________________________
                  труда, аварийной ситуации, выхода из строя
     _________________________________________________________________
         защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники
     _________________________________________________________________
                 безопасности, производственной санитарии;
     _________________________________________________________________
           несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
     _________________________________________________________________
          рабочего инструментария; неэффективности работы систем
     _________________________________________________________________
          вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
     _________________________________________________________________
               механизмов, средств индивидуальной защиты;
     _________________________________________________________________
             отсутствия мер и средств спасательного характера,
     _________________________________________________________________
             приводятся сведения из санитарно - гигиенической
     _________________________________________________________________
        характеристики условий труда работника и других документов)
     18.   Причиной   профессионального   заболевания  или  отравления
     послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены),
     однократное    воздействие    на    организм   человека   вредных
     производственных факторов или веществ ___________________________
                                                  (указывается
     _________________________________________________________________
            количественная и качественная характеристика вредных
     _________________________________________________________________
          производственных факторов в соответствии с требованиями
     _________________________________________________________________
           гигиенических критериев оценки и классификации условий
     _________________________________________________________________
             труда по показателю вредности и опасности факторов
     _________________________________________________________________
              производственной среды, тяжести и напряженности
     _________________________________________________________________
                         трудового процесса)
     19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
     _________________________________________  ________________________
     _________________________________________________________________
     20.    Заключение:   на   основании   результатов   расследования
     установлено, что  настоящее заболевание   (отравление)   является
     профессиональным и возникло в результате
     _______________________________________________. Непосредственной
         (указываются конкретные обстоятельства
                      и условия)
     причиной заболевания послужило __________________________________
                                     (указывается конкретный вредный
                                         производственный фактор)
     21.  Лица,  допустившие  нарушения  государственных  санитарно  -
     эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
     _________________________________________________________________
               (Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,
                             правил и иных актов)
     22.   В   целях   ликвидации   и предупреждения  профессиональных
     заболеваний или отравлений предлагается:
     _________________________________________________________________
     23. Прилагаемые материалы расследования
     _________________________________________________________________
     24. Подписи членов комиссии:
                                               Ф.И.О., дата
     М.П.

Источник: Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)