Приложение 3 к Приказу Роскартографии
от 14 октября 2008 г. N 89-пр

                                                            УТВЕРЖДАЮ
                                                     ______________________
                                                           (должность)
                                                     ______________________
                                                     (подпись, Ф.И.О. лица,
                                                        утвердившего акт)
                                                     "__" _________ 20__ г.
                                    АКТ
                 о списании и уничтожении бланков лицензий
                     и бланков приложений к лицензиям
┌───┬─────────────────────┬──────────────────┬────────────────────────────┐
│ N │   Номера бланков    │Количество бланков│Примечание (указывается, что│
│п/п│лицензии или бланков │                  │это бланк лицензии или бланк│
│   │приложений к лицензии│                  │   приложения к лицензии)   │
├───┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────────┤
│ 1 │          2          │        3         │             4              │
├───┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────────┤
└───┴─────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────────┘
Итого ____________ бланков ________________________________________________
      (количество)              (лицензий и/или приложений к лицензиям)
Всего подлежит уничтожению ____________ бланков ___________________________
                           (количество)         (лицензий и/или приложений
                                                       к лицензиям)
"__" _____________ 20__ г.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Документы  перед  уничтожением  сверили  с  записями  в  акте  и  полностью
уничтожили путем __________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Отметку об уничтожении в учетных документах произвел:
__________________________      ____________________
(должность члена комиссии)            (подпись)
"__" _____________ 20__ г.

Примечание: номера испорченных или неиспользованных бланков лицензии или бланков приложений к лицензии вырезаются и наклеиваются на отдельный лист бумаги, который прилагается к акту.
Источник: Приказ Роскартографии от 14.10.2008 N 89-пр