Утвержден Приказом Федерального
агентства по управлению государственным имуществом от 23 января 2009 г. N 13

                                                  "УТВЕРЖДАЮ"
                                   ________________________________________
                                     заместитель руководителя Росимущества/
                                     руководитель территориального органа
                                                   Росимущества
                                         "__" ______________ 200_ г.
"__" _____________ 200_ г.
                               Акт N _____
        о списании образцов обращенного в собственность государства
        имущества, отобранных для проведения лабораторных испытаний
                           (примерная форма)
    Настоящий  акт  составлен  о том, что на основании акта отбора образцов
для проведения испытаний/исследований имущества от "__" ___________ 200_ г.
N ____, составленного ___________________________________ в ходе исполнения
                         наименование юридического лица
государственного контракта от "__" ____________ 200_ г. N _____ по оказанию
услуг на __________________________________________________________________
                              наименование услуг
    комиссия в составе:
    1. _______________
    2. _______________
    3. _______________
    приняла решение о списании следующего имущества:
┌───┬──────────────────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────────────────┐
│ N │Наименование имущества│Кол-во│ Единица │ Учетная │ Основания изъятия │
│п/п│                      │      │измерения│стоимость│  или конфискации  │
│   │                      │      │         │ (руб.)  │     имущества     │
├───┼──────────────────────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────────────┤
├───┼──────────────────────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────────────┤
└───┴──────────────────────┴──────┴─────────┴─────────┴───────────────────┘
    Приложение: 1. Копия акта отбора образцов на ___ л.
    Подписи:                           Председатель комиссии ______________
                                       Члены комиссии        ______________
                                                             ______________
Источник: Приказ Росимущества от 23.01.2009 N 13