Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации от 15.12.2010 N 173н

                                    Утверждаю
                                    Руководитель
                                    учреждения   ___________ ______________
                                                  (подпись)   (расшифровка
                                                                подписи)
                                    "__" _____________ 20__ г.
                               Акт N _______
               о списании мягкого и хозяйственного инвентаря
                                                                ┌─────────┐
                                                                │  КОДЫ   │
                                                                ├─────────┤
                                                  Форма по ОКУД │ 0504143 │
                                                                ├─────────┤
                       от "__" ________ 20__ г.            Дата │         │
                                                                ├─────────┤
Учреждение ______________________________________       по ОКПО │         │
                                                                ├─────────┤
Структурное подразделение _______________________               │         │
                                                                ├─────────┤
Материально ответственное лицо __________________               │         │
                                                                └─────────┘
Комиссия в составе ________________________________________________________
                                (должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
назначенная приказом (распоряжением) от "__" ____________ 20__ г. N _______
произвела    проверку   состояния   пришедших   в   негодность   мягкого  и
хозяйственного инвентаря в ________________________________________________
                               (наименование структурного подразделения)
___________________________________________________________________________
и  установила,  что  не  поддаются ремонту и не могут быть использованы или
переданы другим учреждениям поименованные ниже ценности, подлежащие выбытию
и исключению из учета:

N п/п
Наименование показателя
Срок нахождения в эксплуатации
Количество предметов
Цена, руб.
Сумма, руб.
Бухгалтерская запись
дебет
кредит
1
2
3
4
5
6
7
8
























Итого

X



                                                         Форма 0504143 с. 2
Всего по настоящему акту выбыло ___________________________________________
                                         (количество прописью)
предметов на общую сумму __________________________________________________
                                           (прописью)
Заключение комиссии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии: _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Члены комиссии:        _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
В   результате   выбытия   получены   следующие материалы, которые подлежат
оприходованию   в  учете  и  сдаче  на  склад  (кладовую)  для  дальнейшего
использования:

N п/п
Материалы
Единица измерения
Количество
Цена, руб.
Сумма, руб.
Цель использования
наименование
код
1
2
3
4
5
6
7
8
























Итого

X



___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
Председатель комиссии: _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Члены комиссии:        _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Полученные от выбытия материалы сданы на склад по накладной N __________ от
"__" ______ 20__ г.
                                                      ┌────────────┐
                                             на сумму │            │ руб.
                                                      └────────────┘
"__" ___________ 20__ г.
Источник: Приказ Минфина России от 15.12.2010 N 173н