Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации от 15.12.2010 N 173н

                                                  Утверждаю
                                    Руководитель
                                    учреждения   ___________ ______________
                                                  (подпись)   (расшифровка
                                                                подписи)
                                    "__" _____________ 20__ г.
                            АКТ N _____________
                   о списании бланков строгой отчетности
                                                                ┌─────────┐
                                                                │   КОДЫ  │
                                                                ├─────────┤
                                                  Форма по ОКУД │ 0504816 │
                                                                ├─────────┤
                       от "__" ________ 20__ г.            Дата │         │
                                                                ├─────────┤
Учреждение __________________________________________   по ОКПО │         │
                                                                ├─────────┤
Материально ответственное лицо ______________________           │         │
                                                                └─────────┘
                                 ┌─────────┐                    ┌─────────┐
                     Дебет счета │         │       Кредит счета │         │
                                 └─────────┘                    └─────────┘
Комиссия в составе ________________________________________________________
                               (должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом (распоряжением) от "__" _____________ 20__ г. N _____,
составила настоящий акт в том, что за период с "__" _______________ 20__ г.
по "__" _______________ 20__ г. подлежат списанию:

Бланк строгой отчетности
Причина списания
Дата уничтожения (сжигания)
номер
серия
1
2
3
4













Председатель комиссии: _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Члены комиссии:        _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
"__" ___________ 20__ г.
Источник: Приказ Минфина России от 15.12.2010 N 173н