Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                      УТВЕРЖДАЮ
                                         __________________________________
                                            (должность, воинское звание,
                                          подпись, инициал имени, фамилия)
                                         "__" ___________ 20__ г.
                                         М.П.
                                АКТ N _____
          о списании исключенных из библиотечного фонда утерянных
           пользователями библиотеки документов и приеме в фонд
                    документов, признанных равноценными
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                               Форма N 20 по ОКУД │6002105│
                                                                  ├───────┤
                        от "__" ________ 20__ г.             Дата │       │
                                                                  ├───────┤
___________________________________________________       по ОКПО │       │
     (условное, а при отсутствии условного -                      │       │
   действительное наименование воинской части)                    │       │
                                                                  ├───────┤
Структурное подразделение _________________________               │       │
                                                                  ├───────┤
Материально ответственное лицо ____________________               │       │
                                                                  └───────┘
    Комиссия в составе ____________________________________________________
                                    (должности, воинские звания,
                                      фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом от "__" _____________________________ 20__ г. N _____,
произвела     проверку   утерянных   читателями   из   библиотечного  фонда
______________ экземпляров документов на сумму ____________________________
 (количество)                                      (цифрами и прописью)
и  установила,  что  перечисленные  в  списке утраченные документы подлежат
исключению из библиотечного фонда и списанию с учета.
    Приложение:  список  на  исключение  из  библиотечного  фонда утерянных
читателями документов.
    В инвентарной книге библиотеки выбытие отмечено.
Председатель комиссии _____________________________________________________
                               (должность, воинское звание, подпись,
                                      инициал имени, фамилия)
    Члены комиссии:   _____________________________________________________
                               (должность, воинское звание, подпись,
                                      инициал имени, фамилия)
                      _____________________________________________________
                               (должность, воинское звание, подпись,
                                      инициал имени, фамилия)
                      _____________________________________________________
                               (должность, воинское звание, подпись,
                                      инициал имени, фамилия)
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)