Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                      Руководитель
                                      учреждения ___________ ______________
                                                  (подпись)   (расшифровка
                                                                подписи)
                                      "__" __________ 20__ г.
                                АКТ N ____
               о списании мягкого и хозяйственного инвентаря
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                          по ОКУД │0504143│
                                                                  ├───────┤
                         от "__" ________ 20__ г.            Дата │       │
                                                                  ├───────┤
Учреждение ________________________________________       по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
Структурное подразделение _________________________               │       │
                                                                  ├───────┤
Материально ответственное лицо ____________________               │       │
                                                                  └───────┘
Комиссия в составе ________________________________________________________
                            (должности, фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом (распоряжением) от "__" ________ 20__ г. N __________,
произвела     проверку      состояния      пришедших      в      негодность
_______________________________ в _________________________________________
(мягкого и (или) хозяйственного   (наименование структурного подразделения)
         инвентаря)
и  установила,  что  не  поддаются ремонту и не могут быть использованы или
переданы другим учреждениям поименованные ниже ценности, подлежащие выбытию
и исключению из учета:
────┬────────────┬──────┬────────┬──────────────────────┬─────┬──────┬──────────────
  N │Наименование│ Срок │Причина │      Количество      │Цена,│Сумма,│Бухгалтерская
 п/п│ показателя │службы│списания│                      │руб.,│руб., │   запись
    │            │  по  │        ├────────────┬─────────┤коп. │ коп. ├──────┬───────
    │            │норме │        │   лет в    │предметов│     │      │дебет │кредит
    │            │      │        │эксплуатации│         │     │      │      │
────┼────────────┼──────┼────────┼────────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼───────
  1 │     2      │  2а  │   3    │     4      │    5    │  6  │  7   │  8   │  9
────┼────────────┼──────┼────────┼────────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼───────
    │            │      │        │            │         │     │      │      │
    │            │      │        │            │         │     │      │      │
                                     Итого    │         │  X  │      │
Всего по настоящему акту выбыло ___________________________________________
                                           (количество прописью)
предметов на общую сумму __________________________________________________
                                             (прописью)
Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________   ___________   _______________________
                       (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)
Члены комиссии:       _____________   ___________   _______________________
                       (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)
                      _____________   ___________   _______________________
                       (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)
                      _____________   ___________   _______________________
                       (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)
                                         2-я страница формы по ОКУД 0504143
    В  результате  выбытия  получены  следующие материалы, которые подлежат
оприходованию  в  учете  и  сдаче  на  склад  (в  кладовую) для дальнейшего
использования:
────┬────────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────────
  N │   Материалы    │ Единица │Количество│  Цена,   │  Сумма,  │    Цель
 п/п├────────────┬───┤измерения│          │руб., коп.│руб., коп.│использования
    │наименование│код│         │          │          │          │
────┼────────────┼───┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────
    │            │   │         │          │          │          │
    │            │   │         │          │          │          │
    │            │   │         │          │          │          │
                        Итого  │          │    X     │          │
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
Председатель комиссии _____________   ___________   _______________________
                       (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)
Члены комиссии:       _____________   ___________   _______________________
                       (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)
                      _____________   ___________   _______________________
                       (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)
                      _____________   ___________   _______________________
                       (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)
    Заключение  органа  (службы)  материально-технического     обеспечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________  _____________  _________________________________________
   (должность)       (подпись)              (расшифровка подписи)
М.П.
    Полученные  от  выбытия  материалы сданы на склад по накладной N ___ от
"__" ______ 20__ г.
                                    ┌──────────────────┐      ┌──────┐
                           на сумму │                  │ руб. │      │ коп.
                                    └──────────────────┘      └──────┘
"__" ____________ 20__ г.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)