Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                    Руководитель
                                      учреждения ___________ ______________
                                                  (подпись)   (расшифровка
                                                                подписи)
                                      "__" __________ 20__ г.
                                                      Форма
                                АКТ N ____
                      о списании материальных запасов
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                    Форма по ОКУД │0504230│
                                                                  ├───────┤
                         от "__" ________ 20__ г.            Дата │       │
                                                                  ├───────┤
    Учреждение ________________________________________   по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
    Структурное подразделение _________________________           │       │
                                                                  ├───────┤
    Материально ответственное лицо ____________________           │       │
                                                                  └───────┘
    Комиссия в составе ____________________________________________________
                              (должности, фамилии, имена, отчества)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом (распоряжением) от "__" ________ 20__ г. N __________,
произвела проверку выданных со склада в подразделения материальных  запасов
и установила фактическое расходование следующих материалов:
─────────────────┬─────────┬───────┬───────────────────────┬───────────┬──────────────
   Материальные  │ Единица │ Норма │      Фактически       │Направление│Бухгалтерская
      запасы     │измерения│расхода│     израсходовано     │  расхода  │   запись
─────────────┬───┤         │       ├──────────┬─────┬──────┤           ├──────┬───────
 наименование│код│         │       │количество│цена,│сумма,│           │дебет │кредит
  материала  │   │         │       │          │руб.,│руб., │           │      │
             │   │         │       │          │коп. │ коп. │           │      │
─────────────┼───┼─────────┼───────┼──────────┼─────┼──────┼───────────┼──────┼───────
      1      │ 2 │    3    │   4   │    5     │  6  │  7   │     8     │  9   │  10
─────────────┼───┼─────────┼───────┼──────────┼─────┼──────┼───────────┼──────┼───────
             │   │         │       │          │     │      │           │      │
             │   │         │       │          │     │      │           │      │
             │   │         │       │          │     │      │           │      │
                                              │Итого│      │
                                  ┌───────────┐
Всего по настоящему акту          │┌─────────┐│
списано материалов на общую сумму ││         ││ _____________ руб. ___ коп.
                                  │└─────────┘│   (сумма
                                  └───────────┘   прописью)
Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Председатель комиссии _____________ ___________ _______________________
                           (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)
    Члены комиссии:       _____________ ___________ _______________________
                           (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)
                          _____________ ___________ _______________________
                           (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)
                          _____________ ___________ _______________________
                           (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
Заключение органа (службы) материально-технического обеспечения: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    _______________   ______________  __________________________
      (должность)        (подпись)       (расшифровка подписи)
                   М.П.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)