Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                      УТВЕРЖДАЮ
                                         __________________________________
                                            (должность, воинское звание,
                                          подпись, инициал имени, фамилия)
                                         "__" ___________ 20__ г.
                                         М.П.
                                АКТ N _____
          о списании ущерба, причиненного недостачей материальных
            ценностей, нематериальных активов и иного имущества
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                               Форма N 58 по ОКУД │6002706│
                                                                  ├───────┤
                       от "__" __________ 20__ г.           Дата  │       │
                                                                  ├───────┤
_________________________________________________________ по ОКПО │       │
  (условное, а при отсутствии условного - действительное          └───────┘
               наименование воинской части)
    Комиссия в составе ____________________________________________________
                                   (должности, воинские звания,
                                     фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом от "__" ________ 20__ г. N _______, изучила  материалы
административного  расследования  (акта ревизии, проверки, иного документа)
по  факту недостачи, хищения, утраты, уничтожения, повреждения материальных
ценностей,  нематериальных активов и иного имущества, других противоправных
действий (бездействия) с ними и установила следующее:
┌───┬─────────┬───────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────┬───────┐
│ N │Наимено- │Единица│Первона-   │Остаточная │Количество │ Сумма │Причина│
│п/п│вание    │измере-│чальная    │стоимость, │           │ущерба,│ущерба │
│   │имуще-   │ния    │(восстано- │руб., коп. │           │ руб., │       │
│   │ства,    │       │вительная),│           │           │ коп.  │       │
│   │заводской│       │фактическая│           │           │       │       │
│   │номер,   │       │учетная    │           │           │       │       │
│   │расходы  │       │стоимость, │           │           │       │       │
│   │по       │       │руб., коп. │           │           │       │       │
│   │восста-  │       │           │           │           │       │       │
│   │новлению │       │           │           │           │       │       │
├───┼─────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┼───────┤
│ 1 │    2    │   3   │     4     │     5     │     6     │   7   │   8   │
├───┼─────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┼───────┤
│   │         │       │           │           │           │       │       │
├───┼─────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┼───────┤
│   │         │       │           │           │           │       │       │
├───┼─────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┼───────┤
│   │         │       │           │           │           │       │       │
├───┴─────────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┼───────┼───────┤
│Итого                                                    │       │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│Подлежит возмещению за счет виновных лиц                 │       │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│Подлежит списанию за счет федерального бюджета           │       │       │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┘
    Из общей суммы ущерба _______________________________ руб. _______ коп.
                                    (прописью)
подлежит возмещению за счет виновных лиц ________________ руб. ______ коп.,
                                            (прописью)
а остальная сумма _______________________________________ руб. _______ коп.
                                (прописью)
подлежит списанию за счет федерального бюджета.
    Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  Председатель комиссии ___________________________________________________
                                (должность, воинское звание, подпись,
                                       инициал имени, фамилия)
  Члены комиссии:       ___________________________________________________
                                (должность, воинское звание, подпись,
                                       инициал имени, фамилия)
                        ___________________________________________________
                                (должность, воинское звание, подпись,
                                       инициал имени, фамилия)
              Заключение: __________________________________
                            (наименование органа (службы))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
       (должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)