Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                          УТВЕРЖДАЮ
                                            Руководитель учреждения
                                            _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
                                            "__" _________ 20__ г.
                                АКТ N _____
              о списании исключенной из библиотеки литературы
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                    Форма по ОКУД │0504144│
                                                                  ├───────┤
                        от "__" _________ 20__ г.            Дата │       │
                                                                  ├───────┤
                                                          по ОКПО │       │
Учреждение ──────────────────────────────────────────────         ├───────┤
                                                                  │       │
Структурное подразделение ───────────────────────────────         ├───────┤
                                                                  │       │
Материально ответственное лицо ──────────────────────────         └───────┘
                                                                  ┌───────┐
                                                      Дебет счета │       │
                                                                  └───────┘
                                                                  ┌───────┐
                                                     Кредит счета │       │
                                                                  └───────┘
Комиссия в составе ________________________________________________________
                          (должности, фамилии, имена, отчества)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом (распоряжением) от "__" ___________ 20__ г. N _______,
произвела  проверку  состояния  устаревшей  по  содержанию  и  пришедшей  в
ветхость литературы в библиотеке и установила, что перечисленная  в  списке
литература подлежит списанию и исключению из учета.
Приложение: список  на  исключение из библиотеки устаревшей по содержанию и
пришедшей в ветхость литературы.
В инвентарной книге библиотеки выбытие литературы отмечено.
Председатель комиссии ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
Члены комиссии:       ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
                      ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
                      ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
Списанная литература сдана местным учреждениям, занимающимся заготовкой
вторичного сырья, по квитанции N _____ от "___" _______ 20__ г.
Председатель комиссии ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
Члены комиссии:       ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
                      ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
                      ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
                                         2-я страница формы по ОКУД 0504144
Приложение к акту N ______ от "__" ________ 20__ г.
                                  СПИСОК
                  на исключение из библиотеки литературы,
               устаревшей по содержанию/пришедшей в ветхость
                           (ненужное зачеркнуть)
────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────
 N  │Инвентарный │ Автор книги  │  Количество, │    Цена,     │   Сумма,
п/п │   номер    │  и название  │     шт.      │  руб., коп.  │ руб., коп.
    │  издания   │              │              │              │
────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────
 1  │     2      │      3       │      4       │      5       │     6
────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────
    │            │              │              │              │
    │            │              │              │              │
    │            │              │              │              │
    │            │              │              │         Всего│
Председатель комиссии ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
Члены комиссии:       ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
                      ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
                      ___________  _______________  _______________________
                      (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)