Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                Руководитель
                                учреждения __________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
                                "__" ___________ 20__ г.
                                  АКТ N ____
                   о списании бланков строгой отчетности
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                    Форма по ОКУД │0504816│
                                                                  ├───────┤
                          от "__" ________ 20__ г.           Дата │       │
                                                                  ├───────┤
Учреждение ______________________________________________ по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
Материально ответственное лицо __________________________________ │       │
                                                                  └───────┘
            ┌──────────────┐                             ┌────────────────┐
Дебет счета │              │                Кредит счета │                │
            └──────────────┘                             └────────────────┘
    Комиссия в составе ____________________________________________________
                              (должности, фамилии, имена, отчества)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом (распоряжением) от "__" __________ 20__ г. N ________,
составила  настоящий  акт  о том, что за период с "__" _________ 20__ г. по
"__" __________ 20__ г. подлежат списанию:
──────────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────────
 Бланк строгой отчетности │ Причина списания  │Дата уничтожения (сжигания)
────────────┬─────────────┤                   │
   номер    │    серия    │                   │
────────────┼─────────────┼───────────────────┼────────────────────────────
     1      │      2      │         3         │             4
────────────┼─────────────┼───────────────────┼────────────────────────────
            │             │                   │
            │             │                   │
            │             │                   │
    Председатель комиссии ___________  ___________  _______________________
                          (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)
    Члены комиссии:       ___________  ___________  _______________________
                          (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)
                          ___________  ___________  _______________________
                          (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)
                          ___________  ___________  _______________________
                          (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)
                          ___________  ___________  _______________________
                          (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)