Приложение N 12 к Порядку организации деятельности
по автотранспортному обеспечению в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                                        Начальник
                                                ___________________________
                                                      (наименование
                                                структурного подразделения)
                                                ___________________________
                                                         (звание)
                                                ___________________________
                                                      (И.О. Фамилия)
                                                        "__" ______ 20__ г.
                                АКТ N ____
                           о списании спидометра
Комиссия в составе ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На основании __________________________________________________________
произвела осмотр спидометра, установленного на автомобиле марки __________,
год выпуска __________________ инвентарный N ______________________________
шасси __________________ государственный регистрационный знак N ___________
идентификационный номер (VIN) _____________________________________________
    Общий пробег ________ км, пробег после последнего ремонта _________ км.
    Обнаруженные технические неисправности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Комиссия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Источник: Распоряжение ФСИН России от 05.12.2014 N 234-р