Приложение 3 к Правилам
составления актов при перевозках грузов на железнодорожном транспорте, утвержденным от 18.06.2003 N 45

                                                          Форма ГУ-106
                                 АКТ
             О ТЕХНИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ВАГОНА, КОНТЕЙНЕРА
              Составлен "___"__________________ ____ г,
                                    Станция __________________________
     Настоящий  акт  составлен  в том,  что  перевозчиком  при осмотре
вагона, контейнера
N ______________ установлено:
Вагон " ____ " осный грузоподъемностью _______________ т,
Контейнер
тип вагона, контейнера __________________ построен __________ ____ г.,
на заводе
______________________________________________________________________
     Время и место производства ремонта вагона, контейнера:
______________________________________________________________________
капитального
___________________________________________________________ деповского
______________________________________________________________________
планового-текущего
Выявлена неисправность _______________________________________________
Причина возникновения неисправности <*> ______________________________

--------------------------------
<*> При указании причин неисправности необходимо отразить характер повреждения и его происхождение, т.е. носит ли оно следы свежего происхождения или повреждение старое, вследствие износа или насильственное, вследствие усушки обшивки кузова или нарушение технологии ремонтных работ, при этом должны быть отражены обстоятельства, подтверждающие сделанный вывод.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Заключение  о возможности утраты,  порчи груза вследствие наличия
указанной выше неисправности _________________________________________
______________________________________________________________________
     Подписи:
     Перевозчика _____________________________________________________
                             (должность, ф.и.о, подпись)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Источник: Приказ МПС России от 18.06.2003 N 45 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)