Приложение N 10 к Порядку организации
транспортной деятельности в органах внутренних дел Российской Федерации

(Рекомендуемый образец)

                                   АКТ N ___
             о технической неисправности одометра (спидометра)
              ______________________________________________
                 (подразделение (организация) МВД России,
               за которым закреплено транспортное средство)
                                                "__" ______________ 20__ г.
"__" _____________ 20__ г. в __ ч. __ мин. транспортное средство _________,
государственный регистрационный знак ___________________________, вернулось
с линии с неисправным одометром (спидометром) с _________________ пломбами,
с оттисками _____________, с показанием одометра (спидометра) __________ км
Одометр (спидометровое оборудование) вышло из строя по причине:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Одометр  (спидометровое  оборудование)  отремонтировано   и   опломбировано
"__" _____________ 20__ г. пломбами с оттисками __________________________.
Показания одометра (спидометра) ________________________________________ км
Сотрудник, ответственный
за использование
транспортного средства ___________________________________________________
                         (должность, специальное звание, подпись, Ф.И.О.)
Водитель _________________________________________________________________
                                 (подпись, Ф.И.О.)
Источник: Приказ МВД России от 31.12.2013 N 1045